Ацинарная аденокарцинома предстательной железы 6 баллов по глисону

Аденокарцинома простаты — это рак предстательной железы. Болезнь является распространенной причиной смертности среди мужчин не только старшего, но и среднего возраста.

Раковое перерождение клеток развивается так незаметно, что мужчина может не подозревать о нем до стадии неоперабельности.

Важно! В подавляющем большинстве случаев болезнь зарождается на «подготовленной почве», когда простата имеет гиперплазированные клетки доброкачественной природы (аденома простаты), либо когда в анамнезе больного имеется хронический простатит. Фото 1: Методы лечения аденокарциномы зависят от вида опухоли, ее локации, стадии развития. Эти факторы, медицинские технологии и средства, которые доступны больному, определяют конечный исход лечения. Источник: flickr (Eugene Evehealth).

Диагноз «аденокарцинома простаты» не является приговором. Раннее обнаружение опухоли и ее адекватная терапия позволяют не только полностью излечить заболевание, но и сохранить высокий уровень качества жизни мужчины.

Важно! Благоприятный прогноз при лечении раковой опухоли зависит от ее индивидуальных особенностей.

  • При аденокарциноме простаты, которая не вышла за пределы тела железы, выживаемость пациентов после удаления железы в пятилетнем периоде составляет 8-9 больных из 10.
  • Вторая стадия – 70-60%.
  • Прогноз при операции на 3 стадии, когда опухоль выросла за пределы простаты, но еще не дала метастаз, равен 50% пятилетней выживаемости пациентов.
  • Прогноз лечения при обнаружении опухоли на последних стадиях ее развития полностью зависит от качества поддерживающей терапии. Благоприятным его назвать нельзя. Однако комплексное современное лечение способно значительно продлить жизнь пациента.

Факт! К сожалению, состояние здравоохранения в России и менталитет мужчин сегодня таковы, что аденокарцинома простаты более чем в половине случаев болезни диагностируется на 3-4 стадии развития раковой опухоли. Операция здесь выздоровления не гарантирует, а эффективная терапия поздних стадий онкозаболевания доступна немногим.

Для определения агрессивности аденокарциномы простаты разработана специальная классификация – шкала Глисона.

В 70-х годах прошлого столетия американский врач-гистолог Дональд Глисон разработал свою классификацию агрессивности клеток аденокарциномы, который основан на гистологическом анализе образцов опухоли.

Индекс Глисона определяется по двум взятым образцам тканей. Каждый образец исследуется отдельно, затем результаты суммируются. Цифровые значения присваиваются от 1 до 5. Цифры показывают, в какой степени клетки опухоли отличаются от здоровых по своему размеру, структуре. Чем больше отклонения (меньше дифференциация), тем более высокий индекс злокачественности присваивается образцу.

Результат исследования одного образца ткани по Глисону складывается из двух цифр:

  • первая показывает количество клеток, наиболее распространенных в образце (более 51%)
  • вторая цифра – тип клеток, которые вторые по распространенности во взятом образце (от 5 до 50%)

Окончательный результат исследования образцов ткани по Глисону является суммой результатов обоих образцов и оценивается по 10 бальной шкале. Например, получены следующие результаты:

  • 2+3=5 – в первом образце;
  • 3+2=5 – во втором образце;
  • индекс по Глисону 10=5+5 – самый плохой результат из возможных.
  • от 2 до 6 – высокодифференцированная опухоль, которая характеризуется малой агрессивностью и медленным ростом;
  • показатель 7 – средние значения;
  • от 8 до 10 – низкодифференцированная опухоль, которая быстро растет.

Важно! Чем ниже индекс Глисона – тем благоприятнее прогноз.

Почему люди заболевают раком доподлинно неизвестно. Следует понимать, что процесс деления, обновления клеток в живом организме непрерывен. В результате рождения новых клеток иногда случаются сбои. В большинстве случаев это незначительные мутированные образования, которые организм удаляет самостоятельно.

Аденокарцинома возникает, как «неправильное» деление железистых (эпителиальных) клеток предстательной железы, которые начинают расти и размножаться бесконтрольно, теряя свою первоначальную сущность.

Железистый рак простаты в большинстве случаев является вторичным злокачественным образованием, который мигрировал в предстательную железу из другого органа.

Второй по распространенности причиной образования рака считается перерождение клеток доброкачественного разрастания. Однако последние исследования этого не подтверждают.

Факторы провоцирующие появление рака предстательной железы подобного типа:

  • аденома простаты или хронический простатит в анамнезе;
  • гормональные патологии, связанные с выработкой мужских гормонов (мужчины с высоким уровнем тестостерона находятся в группе риска);
  • недостаточное содержание биологически значимых микро и макроэлементов в питании мужчины, отчего извращаются процессы образования и деления клеток;
  • курение, действие химических веществ;
  • возрастной фактор – чем старше мужчина, тем больше у него шансов получить онкологическое заболевание;
  • генетический фактор – если у кровных родственников диагностировано онкозаболевание, то риск возрастает.

Факт! Как у большинства онкологических патологий, точно и однозначно причины возникновения аденокарциномы простаты назвать невозможно.

Виды аденокарциномы предстательной железы

Классифицируют аденокарциному простаты в зависимости от морфологических, функциональных, гистологических признаков. Учитывают скорость разрастания новообразования, его агрессивность.

Наиболее распространенный вид раковой опухоли, который диагностируется у 9 больных из 10 — это мелкоацинарная. Злокачественное перерождение клеток фиксируется в разных частях предстательной железы мелкими очагами. Вырастает из эпителия долек простаты – ацинусов. Со временем сливается, образуя сплошные очаги.

Опухоль, которая по шкале Глисона оценивается в 6-7 баллов. Прогноз лечения данного вида рака положительный при раннем лечении.

Наиболее распространенный вид железистого рака, который развивается на эпителии долек простаты. Делится на мелкоацинарный и крупноацинарный вид. Крупноацинарный рак простаты встречается крайне редко, характеризуется исключительной агрессивностью и быстрым развитием.

Высокодифференцированная аденокарцинома в предстательной железе развивается медленно, имеет от 2 до 5 баллов по шкале Глисона. Прогноз для лечения очень благоприятный.

Светлоклеточная форма рака простаты названа так, поскольку клетки новообразования мало окрашиваются при проведении гистологических исследований с элементами окрашивания.

Темноклеточная аденокарцинома простаты характеризуется интенсивным поглощением красящего элемента при проведении гистологических исследований.

Обратите внимание! Разновидности аденокарциномы простаты не ограничиваются данным списком. Существуют редко встречающиеся формы рака предстательной железы: железисто-кистозная, низкодифференцированная, муцинозная и др.

Аденокарцинома предстательной железы не имеет специфической клинической картины. На первой и даже второй стадии развития опухоли мужчина может ничего не чувствовать необычного.

Позже могут добавиться:

  • тянущие боли в пояснице, лобковой области;
  • нарушения мочеиспускания, проблемы с дефекацией;
  • нарушение половой функции;
  • ослабление аппетита, немотивированная потеря веса;
  • гематурия;
  • частые воспалительные заболевания органов мочеполовой сферы.

На последней стадии онкозаболевания могут появиться такие симптомы, как боли в костях, увеличение и болезненность лимфоузлов.

Вследствие того, что у железистого рака простаты нет характерных симптомов, то часто больные «списывают» его проявления на усталость, возраст, другие заболевания, не обращаясь за медицинской помощью.

Фото 2: Лучшей профилактикой рака простаты являются профилактические осмотры после 35 лет. Если вы заметили странности, необычные ощущения при мочеиспускании или во время эрекции, полового акта, то немедленно идите на прием к урологу. Возможно, это спасет вам жизнь! Источник: flickr (Eugene Evehealth).

Лечение аденокарциномы предстательной железы

Современная медицина обладает целым рядом эффективных методик лечения аденокарциномы предстательной железы. При своевременном обращении полное выздоровление пациентов наблюдается в более чем половине случаев заболевания. Значительное, от 5 до 10 лет, продление жизни может быть даже при 4 стадии развития болезни.

Тактика лечения аденокарциномы простаты зависит от состояния больного, степени развития и характера опухоли, возраста пациента.

Полное удаление предстательной железы с региональными лимфоузлами и прилегающими тканями считается наиболее эффективным в борьбе с этим видом рака. Однако на ранних стадиях обращения возможно частичное иссечение органа, с сохранением его функций.

Медикаментозное уничтожение раковых клеток особенно эффективно при низкодифференцированных опухолях.

Лечение заключается в блокировке выработки мужских гормонов. С этой целью нередко проводят химическую (обратимую) или хирургическую кастрацию.

При аденокарциноме назначается нечасто, поскольку побочные эффекты от лечения превышают эффективность самой терапии. Суть лечения состоит в точечном облучении раковой опухоли.

Классический подход к лечению заключается в применении хирургии на 1-2 стадии развития.

На 3 стадии, если операция невозможна, используют химиотерапию, облучение, цитостатические препараты, гормонотерапию.

Старческий возраст, последняя стадия развития рака, тяжелые заболевания сердца (или других жизненно важных органов) являются показаниями к паллиативным (не излечивающим полностью, но облегчающим состояние) мероприятиям и наблюдению.

Американский ученый Глисон предложил использовать шкалу для оценки рака простаты: степени злокачественности (агрессивности) клеток при карциноме предстательной железы.

Прогностическое значение имеет показатель Глисона.

Чем более дифференцированы клетки, тем благоприятнее прогноз при раке простаты.

  • 1 балл соответствует самой самой высокой степени дифференциации (малоагрессивный рак предстательной железы).
  • При 5 баллах по шкале Глисона – самая низкодифференцированная степень (высокоагрессивный рак простаты).

Поскольку при раке предстательной железы образуется, как правило, несколько онкологических очагов, то для изучения гистологического материала изучаются пробы двух самых больших опухолей. Изменения клеток в каждом (степень их дифференциации) оценивается по шкале от 1 до 5 баллов.

Сумма исследований двух образцов биоптата (ткани простаты, полученной при биопсии) и является индексом рака простаты по шкале Глисона. Таким образом, минимальная сумма составляет 2 балла — максимальная 10.

Для практического значения интересны следующие показатели шкалы Глисона при определении рака простаты:

  • Индекс по шкале Глиссона от 2 до 6 говорит о медленнорастущем типе рака предстательной железы (опухоль малоагрессивна);
  • Шкала Глиссона 7 единиц говорит о средних показателях агрессивности опухоли;
  • Показатели Глиссона от 8 до 10 свидетельствуют об агрессивном типе рака простаты, большой вероятности раннего метастазирования и быстром росте и распространении рака.

Классификация рака простаты по системе TNM

Также в заключениях пишут диагноз рак простаты по системе TNM.
T – от латинского «тумор», величина опухоли;
N – показатель вовлеченности лимфатических узлов в онкологический процесс;
М – наличие или отсутствие метастазов.

Таким образом, к примеру диагноз рак простаты T1N0M0 говорит о первой стадии заболевания, когда опухоль не пальпируется, ничем себя не проявляет и была обнаружена только при биопсии простаты. Значение T3N1M1 свидетельствует о стадии, когда уже имеются пораженные лимфатические узлы и отдаленные метастазы.

Значение Т2NxMx к примеру, говорит лишь о подозрении на вовлеченность в процесс лимфатических узлов и подозрении на метастазирование.

Таблица стадий рака простаты по классификации TNM

Прилепская Е. А., Ковылина М. В., Говоров А. В., Васильев А. О., Садченко А. В., Пушкарь Д. Ю.

В настоящее время золотым стандартом диагностики рака предстательной железы (РПЖ) является гистологическая оценка биоптатов, полученных при трансректальной тонкоигольной мультифокальной биопсии предстательной железы (ПЖ) под контролем ультразвукового исследования [1,2,3]. Биоптаты ПЖ являются одним из самых сложных материалов для гистологической оценки. Морфологическая идентификация минимального фокуса аденокарциномы представляет значительную сложность в связи с необходимостью дифференциальной диагностики микрофокуса аденокарциномы с большим количеством доброкачественных состояний.

В настоящее время широко распространена биопсия из 10-14 точек [4,5]. В ряде случаев при наличии в анамнезе пациента простатической интраэпителиальной неоплазии или атипической мелкоацинарной пролиферации выполняется сатурационная биопсия ПЖ. Несмотря на то, что накоплен немалый опыт выполнения биопсии ПЖ в некоторых учреждениях биоптаты из левой и правой долей погружаются в два, отдельно маркированных, контейнера. Соответственно, при работе с гистологическим материалом в лаборатории биоптаты из одной доли помещаются в один блок и, таким образом, на микропрепарате оказывается несколько (от 3 и больше) фрагментов ткани ПЖ. Множество столбиков в одной кассете приводит к неравномерной заливке парафином биопсийного столбика и может вызвать потерю значительного количества материала для гистологического исследования и к большому количеству артефактов. Европейской и Американской ассоциациями патологов рекомендовано размещение на микропрепарате не более одного столбика ткани. Это не только позволяет сохранить длину биоптата и свести к минимуму количество артефактов, но и помогает спланировать постановку игл при брахи — и (или) криотерапии, решить вопрос об объеме предстоящей операции или спланировать ход повторных биопсий с прицельным забором большего количества фрагментов [6-10].

Читайте также:  Перчатки турмалиновые отзывы

Следующим этапом работы с биопсийным материалом является макроскопическое описание столбиков тканей с последующим формированием патологоанатомического заключения. В мире приняты следующие диагнозы для оценки биоптатов ПЖ [6,7]:

  1. Аденокарцинома предстательной железы;
  2. Фокус, подозрительный в отношении аденокарциномы предстательной железы (атипическая мелко-ацинарная пролиферация);
  3. Простатическая интраэпители-альная неоплазия высокой степени;
  4. Нет данных за злокачественное образование.

В большинстве случаев злокачественные новообразования ПЖ представляют собой ацинарную аденокарциному. При формировании патологоанатомического заключения описывается длина каждого биоптата и процент протяженности опухоли в каждом из биоптатов; степень дифферен-цировки опухоли по системе градации Глисона; общее количество биоптатов с аденокарциномой; локализация опухоли, согласно схеме, предоставленной урологами; наличие опухоли в пери-простатической жировой ткани; наличие периневральной инвазии.

Протяженность опухолевой ткани в биоптатах подсчитывается в процентах. Расчет заключается в делении общей протяженности пораженной ткани биоптата на общую длину биоптата за исключением длины перипростатической ткани.

В биоптат ПЖ может попасть перипростатическая ткань и ткань семенных пузырьков, что позволяет патологу диагностировать экстрапрос-тическую инвазию и инвазию в семенные пузырьки.

Степень дифференцировки аденокарциномы ПЖ производится согласно шкале Глисона. Основным принципом данной шкалы является просмотр биоптатов под малым увеличением (объективы 4х-10х) с преимущественной оценкой тканевой атипии [11-15]. За редким исключением РПЖ имеет неоднородную структуру [12,13,16,17]. Поэтому для того, чтобы подсчитать показатель Глисона при исследовании ткани ПЖ после биопсии суммируют две наиболее высоких градации, с указанием их процентного соотношения. Полученное число баллов служит важным прогностическим критерием, позволяющим предположить более быстрое прогрессирование заболевания, метастази-рование и снижение выживаемости.

Классификация Глисона остается стандартным подходом в гистологической градации аденокарциномы предстательной железы. Изменения, внесенные в классификацию Глисона в 2004 году, так же учтены и в классификации 2016 года. Существенным дополнением классификации 2016 года явилась рекомендация указывать процент 4 балла в случае суммы баллов 7, а так же введены так называемые прогностические группы.

В 2014 году, международное общество уропатологов (ISUP) модифицировало классификацию Глисона. Основные выводы следующие:

  • решетчатые (крибриформные) структуры должны быть отнесены к баллу 4;
  • железы с гломеруляциями должны быть отнесены к баллу 4;
  • оценка муцинозной аденокарциномы ПЖ должна быть основана на ее основном характере роста.

В прошлом в некоторых случаях крибриформная аденокарцинома была оценена как балл 3, в соответствии с классификацией ВОЗ 2004 года редкие решетчатые железы могли быть оценены как балл 3. Однако последние данные показали, что крибриформная аденокарцинома является независимым фактором прогноза биохимического рецидива после радикальной простатэктомии (РПЭ), метастазирования после РПЭ и раковоспецифической выживаемости [18-20]. Поэтому все крибриформные структуры принято относить к 4 баллу. Еще одним изменением в классификации ВОЗ 2004 года является то, что плохо сформированные железы относятся к баллу 4. В настоящее время балл 4 включает: решетчатые железы, сливающие железы, плохо сформированные железы, железы с гломеруляциями. В рекомендациях 2016 года требуется указывать процент балла 4 при сумме баллов 7 в патологических ответах биопсии ПЖ и в патологических заключениях после РПЭ, в рекомендациях ВОЗ 2004 года, патологические заключения, указывающие балл 4/5, не часто встречались в клинической практике. Указание процента 4 балла может иметь решающее значение в планировании дальнейшего лечения. Так, например, некоторым пациентам с суммой баллов 3+4=7, при низком проценте 4 балла, может быть предложено активное наблюдение. Множество данных, позволяет предположить, что указание процента аденокарциномы таких высоких грейдов как 4 и 5, является важным прогностическим показателем. Однако, метод, который необходимо использовать для определения процентного соотношения, не уточняется.

Недавно был разработан перечень прогностических групп. На конгрессе международного общества уропатологов в 2014 году состоялся консенсус с участием широкого круга патологов и клиницистов, на котором была предложен новый взгляд на использование шкалы Глисона, подразумевающий создание прогностических групп от 1 до 5 на основании суммы баллов градации Глисона и прогноза для пациента:

Группа 1: Сумма баллов, согласно градации Глисона 3+3=6;

Группа 2: Сумма баллов, согласно градации Глисона 3+4=7;

Группа 3: Сумма баллов, согласно градации Глисона 4+3=7;

Группа 4: Сумма баллов, согласно градации Глисона 4+4=8, 3+5=8, 5+3=8;

Группа 5: Сумма баллов, согласно градации Глисона 9-10.

Есть несколько оснований для создания групп: сумма баллов 2 и 5 не используется или используется крайне редко, баллы шкалы Глисона были сформированы достаточно давно с использованием других механизмов, определяющих факторы прогноза. Кроме того, группа 1 обозначает для клинициста и пациента, что сумма баллов 6 является минимально возможной из 6 групп, а не указывает на некую среднюю сумму баллов от 1 до 10. Данное положение является критическим и информирует все заинтересованные стороны, о том, что аденокарцинома ПЖ балл 1 имеет благоприятный прогноз. Таким образом, пациенты из группы 1 с учетом клинических данных (уровень ПСА сыворотки крови, клиническая стадия заболевания, количество опухоли в ткани всех биоптатов ткани ПЖ) могут быть кандидатами на активное наблюдение. Прогностическая значимость пяти групп была подтверждена в крупном исследовании с участием множества институтов. Было исследовано более 20 000 случаев РПЭ, более 16 000 случаев тонкоигольных биопсий ПЖ и более 5000 биопсий с последующей лучевой терапией [21]. Интересно так же, что существуют геномные корреляции в поддержку формирования данной групповой оценки прогноза заболевания [22]. В связи с чем, согласно рекомендациям ВОЗ 2016 г., прогностический балл в патологоанатомическом ответе необходимо указывать наряду с общепринятой градацией по шкале Глисона с учетом ее изменений в 2014 году.

ВЫВОДЫ

1. При выявлении атипической мелкоацинарной пролиферации рекомендовано выполнение повторной биопсии.

2. Сумма баллов по системе градации Глисона 2-4 всегда является заниженной и некорректной. Под этим диагнозом может скрываться аденокарцинома с суммой баллов 6 или аденоз (атипическая аденоматозная гиперплазия). Сумма баллов 5, практически всегда является заниженной и будет выше после радикальной простатэктомии.

3. При нескольких позитивных биоптатах, содержащих различные степени дифференцировки по системе градации Глисона, суммируются две наиболее высокие градации.

4. Средняя длина столбика ПЖ на микропрепарате должна составлять не менее 1 см.

5. Частота диагностики атипической мелкоацинарной пролиферации не должна превышать 5%.

6. Рекомендовано выполнять забор биопсийных столбиков согласно карте биопсии ПЖ, когда каждый биопсийный столбик погружается в отдельный маркированный контейнер.

7. Рекомендовано размещать на одном микропрепарате не более одного столбика ткани.

8. В патологоанатомическом ответе необходимо указывать прогностический балл наряду с общепринятой градацией по шкале Глисона с учетом ее изменений в 2014 году.

Работа выполнена при поддержке РНФ, соглашение № 14-15-01120.

ЛИТЕРАТУРА

1. Rogatsch H, Moser P, Volgger H. Diagnostic effect of an improved preembedding method of prostate needle biopsy specimens. Hum Pathol 2000; 31(9):1102-1107.

2. Delahunt B, Nacey JN. Broadsheet number 45: thin core biopsyof prostate. Pathol 1998; 30:247-256.

3. Ohori M, Kattan M, Scardinio PT. Radical Prostatectomy for carcinoma of the prostate. Mod Pathol 2004; 17(3):349-359.

4. Srigley JR, Jones B, Kapusta L. The effect of specimen submission protocols on the detection rate of histologic abnormalities in sextant prostate biopsies (abstract). Mod Pathol 2001; 14:123.

5. Lane RB, Lane CG, Mangold KA. Needle biopsy of prostate. What constitutes adequate histologic sampling? Arch Pathol Lab Med 1998; 122:833-835.

6. Murthy WM, Ramsey J, Soloway MS. A better nuclear fixative for diagnostic bladder and prostate biopsies. J Urol Pathol 1993; 1:79-87.

7. Boccon-Gibod L, van der Kwast TH, Montironi R, Boccon-Gibod L, Bono A. Handling and reporting of prostate biopsies. Eur Urol 2004; 46(2):177-181.

8. Reyes AJ, Humphrey PA. Diagnostic effect of complete histologic sampling of prostate needle biopsy specimens. Am J Clin Pathol 1998; 109:416-422.

9. Kao J, Upton M, Zhang P, Rosen S. Individual prostate biopsy core (Bc) embedding facilitates maximal tissue representation. J Urol 2002; 168(2):496-499.

10. Brat DJ, Wills ML, Lecksell KL, Epstein JI. How often are diagnostic feartures missed less extensive sampling of prostate needle biopsy specimens? Am J Surg Pathol 1999; 23:257-262.

11. Humphrey P. A. Prostate pathology. Chicago. 2007, 556 p.

12. Coard KS, Freeman VL. Gleason grading of prostate cancer: : level of concordance between pathologists at the University Hospital of the West Indies. Am J Clin Pathol 2004; 122:373-376.

13. Gleason DF. Histologic grading of prostate cancer: a perspective. Hum Pathol 1992; 23:273-279.
14. Cangiano TG, Litwin MS, Naitoh J, Dorey F, deKernion JB. Intraoperative frozen section monitoring of nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 1999; 162(3 Pt 1):655-658.

15. Epstein JI. Pathologic assessment of the surgical specimen. Urol Clin North Am 2001; 28(3):567-594.

16. Humphrey PA. Gleason grading and prognostic factors in carcinoma of the prostate. Mod Pathol 2004; 17:292-306.

17. Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol 1974; 111 (1):59-64.

18. Kir G, Sarbay BC, Giimiij E, Topal CS. The association of the cribriform pattern with outcome for prostatic adenocarcinomas. Pathol Res Pract 2014;210(10):640-644. doi: 10.1016/j. prp.2014.06.002

19. Dong F, Yang P, Wang C, Wu S, Xiao Y, McDougal WS, et al. Architectural heterogeneity and cribriform pattern predict adverse clinical outcome for Gleason grade 4 prostatic adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2013; 37(12):1855-1861. doi: 10.1097/PAS.0b013e3182a02169.

20. Kweldam CF, Wildhagen MF, Steyerberg EW, Bangma CH, van der Kwast TH, van Leen-ders GJ. Cribriform growth is highly predictive for postoperative metastasis and disease-specific death in Gleason score 7 prostate cancer. Mod Pathol 2015; 28(3):457-464. doi: 10.1038/mod-pathol.2014.116.

Читайте также:  Вильпрафен цена 500 мг инструкция по применению

21. Epstein JI, Zelefsky MJ, Sjoberg DD, Nelson JB, Egevad L, Magi-Galluzzi C, et al. A contemporary prostate cancer grading system: a validated alternative to the Gleason score. Eur Urol 2016; 69(3):428-435. doi: 10.1016/j. eururo.2015.06.046

22. Rubin MA, Girelli G, Demichelis F. Genomic correlates to the newly proposed grading prognostic groups for prostate cancer. Eur Urol 2016;69(4):557-560. doi: 10.1016/ j. eururo.2015.10.040.

Работа выполнена при поддержке РНФ, соглашение № 14-15-01120.

Шкала Глисона была разработана в 1974 году и используется для определения прогноза рака предстательной железы. Сумма баллов по Глисону представляет собой оценку степени дифференцировки двух наиболее характерных участков биоптата опухоли по 5-бальной шкале (в порядке убывания). Таким образом, она может варьировать от 2(1+1) до 10(5+5).

Исторически считалось, что сумма баллов по Глисону в размере 7 и более связана с худшим прогнозом для пациентов. Но, несмотря на то, что такое деление проводится и сейчас, значимость его сильно варьирует у различных подгрупп больных. В первую очередь это связано с внедрением в клиническую практику скрининга ПСА, а также появлением новых лечебных методик.

По данным статистики в последние годы произошёл значительный сдвиг в сторону более агрессивных опухолей, определяемых по шкале Глисона. Этот сдвиг был назван феноменом Уилла Роджерса, и авторы объясняют его появление двумя основными причинами. Во-первых, благодаря скринингу ПСА у большего количества больных рак простаты диагностируется на ранней стадии. Таким больным проводится радикальное хирургическое лечение (радикальная простатэктомия), после которой при детальном патологоанатомическом исследовании операционного материала сумма баллов по Глисону зачастую выставляется выше той, что была получена при исследовании небольшого биопсийного участка. Во-вторых, ранее многие доброкачественные аденомы ошибочно принимались за рак предстательной железы (1+1). Современные методы диагностики помогают избегать подобных ошибок, однако при статическом анализе популяции пациенто соответственно исчезает значительная группа пациентов с малыми значениями сумма баллов по Глисону.

В то время как показатели шкалы от 8 до 10, безусловно, связаны с худшим прогнозом для больных и такие заболевание требую более агрессивной лечебной и послеоперационной диагностической тактики, показатель 7 является промежуточным между двумя прогностическими группами и диагностируется в достаточно большом проценте случаев.

В нескольких последних исследованиях авторы предполагали, что группа пациентов с суммой баллов по Глисону 3+4 (т. е. те, у которых в ткани опухоли превалируют клетки со степенью дифференцировки 3, но отдельные имеют степень дифференцировки 4) имеет лучший прогноз, чем группа пациентов с суммой 4+3 (обратная ситуация).

В связи с этим группа исследователей под руководством Jennifer R. Stark провела крупное исследование, в которое были включены 693 пациента, прошедших радикальную простатэктомию и 119 пациентов, прошедших биопсию. При анализе результатов оказалось, что смертность пациентов с суммой баллов по Глисону 3+4 в 3 раза ниже чем у пациентов с суммой баллов 4+3.

Таким образом, разделение групп пациентов с суммой баллов по Глисону может иметь важное клиническое значение. Несмотря на перераспределение значений шкалы Глисона среди пациентов в сторону более агрессивных опухолей рак предстательной железы на сегодняшний день является заболеванием с относительно благоприятным прогнозом. По данным исследования Jennifer R. Stark et al. смертность связанная с основным заболеванием пациентов с суммой баллов по Глисону от 2 до 6 была равна нулю. Авторы также отмечают, что у пожилых пациентов из данной группы можно было бы обойтись без оперативного лечения, так как эти малоагрессивные опухоли редко приводят к летальному исходу. С другой стороны, выполнение радикальной простатэктомии при опухолях с суммой баллов по Глисону 9-10 авторы видят тоже малооправданным, так как в этих случаях практически всегда заболевание является первично-диссеминированным и имеются по крайней мере микрометастазы. Консервативная терапия могла бы быть более выгодной.

В целом, диагностика и лечение рака предстательной железы значительно улучшились за последние годы. Более детальное изучение прогностических факторов и выделение различных групп пациентов позволит индивидуализировать проводимое лечение и найти наиболее оптимальный подход к каждому клиническому случаю.

Это абсолютно НЕ вредно.

Здравсвуйте. Необходимо планировать радикальное лечение. Золотым стандартом в подобной ситуации является простатэктомия >>>

При грамотно проведенном лечении шансы всегда благоприятные >>>

Необходима дополнительная информация (подробный результат биопсии, МРТ малого таза, уровень ПСА).

Но с высокой вероятностью лечение будет предполагать удалние предстательной железы >>>

Лучшим вариантом лечения в данной ситуации считаю простатэктомию (удаление предстательной железы).

Полагаю, что в качетсве альтернативы необходимо рассмотреть сочетанную лучевую терапию.

В нашем центре есть все возможные ресурсы для лечения заболеваний предстательной железы >>>

Разброс получаемых значений в пределах погрешности. Поводов для беспокойства НЕТ.

Если уровень ПСА по-прежнему близок к «0» — то это значит, что все замечательно. Рекомендую оценивать ПСА каждые 3 месяца. Если его значения начнут увеличваться, что совершенно не обязательно, необходимо будет согласовать гормальную терапию и провести некоторые уточняющие обследования >>>

Хмара Т. Г., Чехонацкая М. Л., Приезжева В. Н., Илясова Е. Б., Кочанов С. В.

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) – актуальная и социально значимая проблема. По данным аутопсийного материала, РПЖ встречается у 30-40% мужчин старше 50 лет. Клинически значимые формы развиваются приблизительно у 13%, а умирает от РПЖ около 3% мужчин. Рак предстательной железы занимает четвёртое место в структуре причин смерти мужчин от злокачественных новообразований. В странах Европейского Союза от этого заболевания ежегодно умирают около 40 000 мужчин. Постепенный рост заболеваемости, а также старение населения приведет к 2020 году к увеличению заболеваемости ещё на 50%. По величине прироста в России РПЖ занимает второе место после меланомы и значительно превосходит злокачественные заболевания лёгких и желудка [3].

Безусловно, диагноз рака простаты является диагнозом морфологическим, и все методики обследования направлены на определение показаний к биопсии. Повышение уровня простат-специфического антигена (ПСА) сыворотки крови, наличие участков повышенной плотности в ткани простаты при ректальном осмотре, обнаружение гипоэхогенных участков при ультразвуковом исследовании или их сочетание являются показанием к выполнению биопсии простаты. Биопсия является окончательным методом первичной диагностики РПЖ, позволяющим не только получить морфологическую верификацию диагноза, но и определить степень распространенности первичной опухоли (а, следовательно, и стадию заболевания по местной распространенности) и степень ее дифференцировки [9].

Показатель Глисона оказался чрезвычайно точным прогностическим критерием, определяющим активность опухоли, вероятность инвазии капсулы простаты и семенных пузырьков, метастатическое поражение лимфатических узлов. От степени дифференцировки опухоли во многом зависит ее биологическое поведение и дальнейшая лечебная тактика. В литературе, особенно отечественной, данный аспект изучен недостаточно. Статьи, посвященные сопоставлению лабораторных и лучевых методов с данными патоморфологического исследования, единичны.

Целью нашего исследования явилось проведение корреляции клинико-лабораторных и лучевых признаков в зависимости от гистоморфологической градации рака предстательной железы по шкале Глисона.

Материал и методы

Были обследованы 217 пациентов в возрасте 48-88 лет (средний возраст составил 68,8±7,88 лет), поступивших в клинику урологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России с подозрением на рак предстательной железы. В зависимости от результатов гистологического исследования все пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 157(72,4%) пациентов с морфологически верифицированным РПЖ в возрасте 50-88 лет (средний возраст 69,3±7,6 лет). В группу сравнения вошли пациенты с аденомой предстательной железы (n=60(27,6%)) в возрасте 48-85 лет (средний возраст составил 68,1±8,7 лет), у которых наличие опухоли по данным пункционной биопсии не подтвердилось.

Согласно клинической классификации по системе TNM, разработанной Международным противораковым союзом в 2002г., Т1 стадия патологического процесса диагностирована у 16 (10,2%) больных, Т2 – у 30 (19,1%) человек, у большинства больных выявлена Т3 стадия РПЖ – 98 (62,5%) человек, и у 13 (8,2%) – Т4 стадия с наличием отдаленных метастазов (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение пациентов с РПЖ по стадиям патологического процесса

Всем пациентам выполнялось пальцевое ректальное исследование, при котором оценивались размеры предстательной железы, структура, наличие патологических образований, их плотность, локализация. Обращали внимание на симметричность железы, состояние срединной борозды, консистенцию простаты, взаимоотношение со слизистой прямой кишки над железой. Признаками, характерными для злокачественного процесса предстательной железы, считали пальпируемые узловые элементы, повышение плотности железы, ее асимметрию, бугристую поверхность. Признаками распространенного РПЖ считали несмещаемость (или малую смещаемость) слизистой прямой кишки над железой.

Концентрацию общего ПСА определяли 132(84%) пациентам основной группы, 53(88,3%) – контрольной. Уровень общего и свободного ПСА исследовали у 110(70,1%) пациентов с РПЖ, 45(75%) – с АПЖ. Уровень ПСА сыворотки крови определяли иммуноферментным анализом на автоматизированном анализаторе CobasCore с использованием тест-систем CobasCorePSATotalEIA и CobasCorePSAFreeEIA (HoffmanlaRoche, Швейцария). Уровень ПСА не определялся у пациентов, поступивших в экстренном порядке с острой задержкой мочеиспускания (ОЗМ).

Учитывая, что увеличение уровня ПСА в ряде случаев отмечается при заболеваниях неопухолевой природы, с целью повышения диагностической ценности теста на ПСА нами использовался ряд индексов, которые, по мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, повышают диагностическую ценность теста на ПСА (соотношение свободного и связанного ПСА (f/t ПСА, плотность ПСА (ПСА d) (соотношение уровня общего ПСА к объему предстательной железы), плотность свободной фракции ПСА (f-ПСА-d)).

Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, как в режиме серой шкалы, так и с применением цветового и энергетического допплеровского картирования выполнялось всем пациентам (n = 217) на аппарате SA 9900 Medison трансабдоминальным датчиком 3,5 — 5,0 МГц, трансректальным – 7,5 МГц по общепринятой методике. При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании брюшной полости проводилось изучение печени и забрюшинных лимфатических узлов, входящих в состав поясничных и тазовых сплетений. При ультразвуковом исследовании почек оценивали состояние паренхимы, ее толщину, чашечно-лоханочную систему. Затем изучали мочевой пузырь, его стенки, содержимое, устья мочеточников, расположение предстательной железы по отношению к пузырю.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза проводилась на аппарате SiemensExpert с напряженностью магнитного поля 1,0 Тл с использованием катушки «Body-array» для тела в модифицированной программе Т2/TSE с параметрами (TR = 3500 мс; TE = 120 мс; турбо фактор = 7; матрица = 512 384; FOV = 400 мм; толщина среза – 3 мм; интервал = 0 %), количество срезов – от 26 до 30 в зависимости от размера железы. На серии магнитно-резонансных (МР) томограмм органов малого таза, взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях оценивались размеры предстательной железы, ее контуры, структура, наличие патологических узловых образований, их локализация, интенсивность, размеры. МР — анатомия предстательной железы изучалась в Т1 ВИ, а наличие патологических образований – в Т2 ВИ. Обращали внимание на состояние капсулы простаты, оценивали семенные пузырьки, мочевой пузырь, их размеры, стенки пузыря. Изучали взаимоотношение предстательной железы с соседними органами (с семенными пузырьками, прямой кишкой, мочевым пузырем). Оценивали состояние окружающей парапростатической клетчатки, регионарных лимфатических узлов. Изучали яички, наличие свободной жидкости в полости малого таза.

Читайте также:  Дегареликс инструкция по применению

Диагностика завершалась выполнением мультифокальной трансректальной биопсии под ультразвуковым контролем на аппарате Mylab 15 трансректальным датчиком 7,5 MГц. При этом забор осуществлялся из подозрительных на злокачественный процесс опухолевых элементов, особенно гипо — и изоэхогенной плотности, локализующихся в периферических отделах предстательной железы, из гиперваскулярных узловых элементов и зон сосудистой дезорганизации. При помощи специальной высокоскоростной автоматической иглы (т. н. «биопсийного пистолета») через прямую кишку производили забор кусочков ткани простаты (как минимум, по 3 из каждой доли), которые впоследствии отправлялись на цитологическое и гистологическое исследование.

Все методы диагностики сопоставлялись с данными морфологического исследования биоптатов и удаленных во время операции препаратов. Для гистологической классификации злокачественных опухолей предстательной железы применяли шкалу гистоморфологической градации Глисона. Данная шкала различает пять градаций (1966) [13,14] и основана на степени организации клеток опухоли в виде четко различимых железистых структур.

Градация1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер.

Градация 2: опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу.

Градация 3: опухоль состоит из желез различного размера и строения и, как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани.

Градация 4: опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани.

Градация 5: опухоль представляет собой слои недифференцированных атипичных клеток.

Ввиду того, что РПЖ часто имеет неоднородную структуру, для подсчета баллов по Gleason суммируют две наибольшие по значению градации.

Результаты и обсуждение

Подозрением на РПЖ и показанием к трансректальной биопсии простаты являлись: симптомы расстройства мочеиспускания (дизурия, никтурия), жалобы больных на слабость, похудание, боли в промежности и над лобком, примесь крови в моче; пальпаторно – увеличение предстательной железы, диффузное либо локальное уплотнение (вплоть до каменистой плотности), асимметрию долей, несмещаемость или малая смещаемость слизистой прямой кишки над железой.

Результаты наших исследований показали, что у 82 (37,8%) больных с подозрением на рак предстательной железы патологических изменений, характерных для злокачественного процесса, при пальцевом ректальном исследовании не выявлено. В последующем у 40 (48,8%) из них верифицирована аденома предстательной железы, а у 42 (51,2%) – РПЖ. Эту группу составили пациенты с локализованными формами патологического процесса: Т1 стадия диагностирована у 10 (23,8%), Т2 – у 18 (42,9%), Т – у 14 (33,3%). В 9 наблюдениях балл по шкале Глисон составил менее 5, в 33 – 5-7.

В 35 случаях (22,3%) при исследовании была выявлена несмещаемость (или малая смещаемость) слизистой прямой кишки над железой, что объясняется прорастанием злокачественной опухоли за пределы органа. Данный патологический признак был выявлен у пациентов, у которых в последующем был диагностирован распространенный РПЖ (26 больных с Т3 стадией РПЖ, у этих пациентов балл по шкале Глисон составил 6-8, из них 8 больных с Т3б-в стадией патологического процесса, 9 пациентов с Т4 стадией РПЖ). Подобные изменения отмечены у 1(1,7%) пациента из 2-й группы.

При ТРУЗИ проявлениями злокачественного процесса считали: выявление узловых образований в паренхиме железы, особенно гипоэхогенных, локализующихся в периферических отделах последней, асимметрию железы, неравномерность капсулы, деформацию, асимметричность сосудистого рисунка, гиперваскуляризацию узловых элементов, патологические показатели кровотока приУЗ — ангиографии.

Анализ данных МР-томограмм органов малого таза показал, что основными симптомами, свидетельствующими об опухолевом поражении предстательной железы, явились гипоинтенсивные зоны в периферических отделах простаты, преимущественно без четких контуров на Т2 ВИ, данные признаки выявлялись у 35(76,1%) из 46 пациентов с РПЖ, и у 4(21%) с АПЖ. В остальных случаях (11(23,9%) в основной группе, 15(79%) в группе сравнения) при исследовании определялись гиперинтенсивные зоны, преимущественно в центральных отделах предстательной железы, что было расценено как проявления аденомы простаты.

При патологогистологическом исследовании оценивались столбики из правой и левой долей, дифференцировка опухоли, количество баллов по шкале Глисона. Полученное число баллов служит важным прогностическим критерием, который необходимо учитывать при определении тактики лечения больного. В клинических и прогностических целях весьма важно установить гистологические особенности роста и степень дифференцировки опухолевых клеток. Чем менее дифференцированы опухолевые клетки, тем быстрее опухоль метастазирует и хуже поддается лечению, то есть имеет более злокачественный характер [1].

Пациенты с суммой баллов по шкале Глисона до 5 составили 36%, при этом отмечено, что локализованные формы РПЖ в этой группе встречались в 38% случаев, Т3 стадия составила 62%, пациенты с Т4 стадией рака в этой группе не встречались. Наибольшую группу – 48% – составили пациенты с баллом по Глисону 5-7.Необходимо отметить, что локализованные формы РПЖ (Т1-Т2) составили 28%, распространенные – 72%, при этом Т4 стадия РПЖ встречалась в 7% случаев. Сумма баллов по шкале Глисона 8-10 наблюдалась в 16% случаев, причем Т1 стадия в этой группе не определялась, пациенты с Т2 стадией РПЖ встречались в 15%, а распространенные формы составили 85%, при этом Т4 стадия наблюдалась в 31% случаев.

Считается, что повышение уровня ПСА свыше 2,0-2,8 нг/мл в возрастной группе 40-50 лет; 2,9-3,8 нг/мл в 51-60 лет; 4,0-5,3 нг/мл в 61-70 лет и в возрасте старше 71 года – 5,6-7,2 нг/мл является неблагоприятным фактором. Однако подобное увеличение концентрации нередко происходит и при заболеваниях неопухолевой природы. Поэтому для повышения диагностической ценности теста ПСА используют ряд индексов.

Уровень общего ПСА зависит от гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона. С увеличением суммы баллов возрастает концентрация общего ПСА в сыворотке крови. Значение индекса ПСА D также зависело от гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона, отмечено увеличение индекса при возрастании баллов. Показатель f/t оказался достоверным только в группе пациентов с низкодифференцированными формами аденокарциномы предстательной железы с суммой баллов 8-10.

Сопоставление данных лучевых и гистологических методов показало, что в группе больных с суммой баллов по шкале Глисона до 5 (высокодифференцированные формы аденокарциномы предстательной железы) при ультразвуковом исследовании преобладали гипоэхогенные элементы (22(39,3%)) в периферических отделах железы, изоэхогенные узловые элементы выявлены в 13(23,2%) наблюдений, у 19(33,9%) пациентов определялись разнородные образования (гипер-, гипо — и изоэхогенной структуры), гиперэхогенные выявлены в 2(3,6%) случаях. При этом сосудистая дезинтеграция отмечалась у 32(57,1%) больных.

У пациентов с показателем Глисона 5-7 (умереннодифференцированная форма аденокарциномы) получены следующие данные: гипоэхогенные узловые элементы выявлены в 25(33,3%) наблюдениях, изоэхогенную структуру узловые элементы имели в 29(38,7%) наблюдениях; трудно было определить структуру патологических образований, так как они имели смешанную эхогенность у 19(25,3%) больных, гиперэхогенные определялись в 2(2,7%) случаях. Деформация, дезинтеграция сосудистого рисунка отмечалась у 50(66,7%) больных.

В группе пациентов с баллом по шкале Глисона 8-10 (низкодифференцированные формы аденокарциномы) в большинстве случаев – 18(69,2%) – практически во всех отделах определялись разнородные узловые элементы гипер-, гипо — и изоэхогенной структуры с неровными нечеткими контурами. При этом разнородность узловых элементов, по нашему мнению, связана с наличием очагов распада, кровоизлияниями, что часто может быть при распространенном злокачественном процессе. Выраженный сосудистый полиморфизм в данной группе был выявлен в 23(88,5%) наблюдениях. Необходимо отметить, что метастазирование было выявлено в 3,6% случаев при сумме баллов по шкале Глисона до 5, в 8% – при 5-7; в 15,4% – в группе пациентов с показателем Глисона 8-10 баллов.

Сопоставление данных магнитно-резонансной томографии с гистоморфологической градацией опухоли по шкале Глисона показало, что патологические изменения, характерные для РПЖ (гипоинтенсивные зоны, особенно в периферических отделах железы, преимущественно без четких контуров на Т2 ВИ), были выявлены в 57,4% случаев при сумме баллов до 5, в 72, 7% – при сумме баллов от 5 до 7, в 100% случаев у пациентов с суммой баллов от 8 до 10. При этом увеличение лимфатических узлов выявлено в 14,3% случаев при сумме баллов до 5, в 36,4% – при сумме от 5 до 7, в 75% случаев при сумме баллов 8-10. Отдаленные метастазы не выявлены у пациентов с показателем Глисона до 5, в 18,2% наблюдений в группе больных с баллом 5-7, в 100% случаев у пациентов с низкодифференцированной аденокарциномой предстательной железы (сумма баллов 8-10).

Проведенные нами исследования позволили выявить ряд особенностей: во-первых, для РПЖ, локализованного органом, характерны преимущественно высокодифференцированные, а также умереннодифференцированные формы аденокарциномы; во-вторых, при распространенном РПЖ, особенно с наличием метастазов, чаще выявляются низкодифференцированные формы аденокарциномы предстательной железы, обладающие агрессивным течением и быстрой диссеминацией злокачественного процесса.

Выводы

Сопоставление эхографических данных с гистологической формой аденокарциномы предстательной железы показало, что при балле по шкале Глисона до 5 чаще выявляются гипоэхогенные узловые элементы (39,3%), при балле 5-7 – изоэхогенные (38,7%), для аденокарциномы предстательной железы с суммарным баллом 8-10 преобладают опухолевые элементы смешанной эхогенности (гипо-изо-гиперэхогенные) (69,2%). Изменения сосудистого рисунка, выявляемые при ультразвуковой допплерографии, также зависят от степени дифференцировки аденокарциномы предстательной железы: чем ниже степень дифференцировки (выше суммарный балл по шкале Глисона), тем более выражены патологические изменения сосудистого рисунка (деформация, дезинтеграция, асимметричность кровотока). Так, при сумме баллов по шкале Глисона до 5 сосудистый полиморфизм выявлялся в 57,1% случаев, при умереннодифференцированных формах аденокарциномы предстательной железы (5-7 баллов по шкале Глисона) – в 66,7%, при суммарном балле 8-10 по шкале Глисона (низкодифференцированные формы аденокарциномы предстательной железы) – в 88,5% наблюдений.

Анализ данных магнитно-резонансной томографии с патоморфологическими результатами показал, что метод МРТ в диагностике рака простаты наиболее эффективен при низкодифференцированных формах аденокарциномы предстательной железы (100%), в то время как информативность при высоко — и умереннодифференцированных формах составляет 57,4% и 72,7% соответственно. Таким образом, данный метод малоинформативен в диагностике ранних форм РПЖ, однако МРТ целесообразно использовать для оценки распространенности патологического процесса.