Пса после брахитерапии рака предстательной железы

© П. В. Свиридов, Д. Б. Санин, Т. В. Володина, 2013
УДК 616.65-006.6-08

Центр брахитерапии рака предстательной железы ФГУЗ КБ № 8 ФМБА России, г. Обнинск

Реферат. Брахитерапия — контактная лучевая терапия, является высокотехнологичным, малоинвазивным и эффективным методом лечения рака предстательной железы. Статья посвящена анализу 800 имплантаций радиоактивных микроисточников йода-125, выполненных параректальным доступом под контролем компьютерной томографии. Приводится описание методики лечения, оценка результатов брахитерапии, анализ осложнений.

Ключевые слова: брахитерапия, рак предстательной железы, ПСА, лучевая терапия, параректальная брахитерапия, КТ.

Брахитерапия — высокотехнологичный, мало-инвазивный и эффективный метод лечения рака предстательной железы. В настоящее время внутритканевая лучевая терапия входит в стандарты лечения локализованного рака предстательной железы. Внедряемый в широкую практику скрининг простат-специфического антигена (ПСА) привел к значительному повышению выявления клинически локализованного рака предстательной железы. Постоянно возрастающий интерес к брахитерапии объясняется ростом заболеваемости и потребностью в методах локальной терапии [1, 2].

Рак предстательной железы является одной из самых распространенных злокачественных опухолей у мужчин. Достаточно сказать, что у каждого шестого новорожденного мальчика в течение жизни будет диагностирован рак предстательной железы [3].

Радикальное лечение возможно лишь в I, II и в ряде случаев в III стадии рака предстательной железы. В IV стадии лечение направлено только на увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных [4]. На практике применяются различные подходы к лечению рака начальных стадий, включая тактику активного наблюдения, радикальную простатэктомию, криотерапию, дистанционную и внутритканевую лучевую терапию. В зависимости от клинической ситуации возможны комбинации этих методов и их сочетание с лекарственным лечением [5, 6].

Отсутствие рандомизированных исследований, в которых сравнивались бы различные варианты лечения, и данных с высоким уровнем доказательности вызывает значительные противоречия при выборе оптимального типа вмешательства как у лечащего врача, так и у пациента.

Брахитерапия является разновидностью контактной лучевой терапии, когда источник излучения на постоянной или временной основе вводится внутрь пораженного органа (рис. 1).

Техника выполнения брахитерапии под контролем ультразвукового сканирования общеизвестна, и поэтому мы не будем на ней останавливаться. Отметим только, что за кажущейся простотой процедуры стоит высокая профессиональная подготовка специалистов операционной бригады, выполняющей имплантацию. Особенно это касается квалификации медицинских физиков, выполняющих дозиметрическое обеспечение брахитерапии. Необходимо подчеркнуть важность оценки дозиметрии на срок 5—6 недель после имплантации, что позволяет делать прогнозы относительно возможных осложнений и течения болезни [7, 8, 9].

Проведение брахитерапии под контролем КТ осуществляется параректальным доступом, когда через кожу, клетчатку, мышцы и параректальное пространство в ткань предстательной железы имплантируются радиоактивные микроисточники. В область имплантации включаются пространство за капсулой железы и семенные пузырьки (рис. 2) [10].

Использование трехмерной стереотаксической приставки и КТ позволило значительно расширить показания к брахитерапии. Появилась возможность имплантации микроисточников в предстательную железу объемом более 50 см3 при наличии больших конкрементов в железе и распространении процесса на семенные пузырьки (рис. 3) [11]. Таким образом, метод позволяет проводить лечение большему числу пациентов, оказать им высокотехнологичную медицинскую помощь [12, 13].

Брахитерапия позволяет подвести к пораженному органу дозу в 140-160 г, что практически в два раза выше, чем при дистанционной лучевой терапии. Лучевая нагрузка на прямую кишку составляет 0—5%, на мочеиспускательный канал — 15—20% от лечебной дозы. Радиоактивный источник герметичен, поэтому нет необходимости в повышенных мерах радиационной безопасности и специальном уровне защиты медицинского персонала [14, 15].

После операции некоторое время пациент находится в палате с катетером, который удаляется через 2—3 часа, после чего больной может самостоятельно передвигаться. Выписка из стационара происходит на следующий день после проведения дозиметрического контроля согласно требованиям НРБ-2009. Рекомендуется первые 2 недели избегать физических нагрузок для предотвращения миграции капсул в предстательной железе. Через короткое время (от 2 дней до недели) более 80% пациентов возвращаются к нормальной жизни и трудовой деятельности.

Обычно большинство пациентов после брахите-рапии отмечают усиление дизурии, 4—8% больных нуждаются в катетеризации или цистостомии первые шесть месяцев после имплантации. Проктит развивается менее чем у 2% пациентов, недержание мочи возникает в 1% случаев [16, 17]. У пациентов, которым предварительно выполнялась ТУР, риск развития недержания возрастает до 50% [18-20].

При брахитерапии рака предстательной железы основными критериями для оценки качества имплантации является покрытие стопроцентной лечебной дозой (145 г) не менее 93% от объема предстательной железы и максимальное снижение лучевой нагрузки на критические органы — уретру, прямую кишку и мочевой пузырь, при сохранении качества имплантации микроисточников [21-24].

Группой специалистов под руководством П. В. Свиридова в МРНЦ РАМН, Обнинск (руководитель — академик РАМН А. Ф. Цыб), и в последующем в Центре брахитерапии ФМБА России (руководитель агентства — В. В. Уйба) за 10 лет работы выполнено более 900 имплантаций. Из них 30 выполнены транс-перинеально под контролем ультразвукового сканирования, остальные проведены параректальным доступом под контролем КТ.

Был проведен анализ результатов лечения 800 больных раком предстательной железы, которым была выполнена имплантация радиоактивных микроисточников на основе изотопа йод-125 под контролем КТ. Продолжительность наблюдения — от 3 мес. Сформированы группы больных, соответствующие различному прогнозу течения заболевания.

Дозиметрическое планирование выполнялось до имплантации, с использованием планирующей системы VariSeed 7.1, Varian, USA. Дозиметрическая оценка результатов имплантации проводилась непосредственно после процедуры и через 4-6 недель после нее. Пациентам было предложено заполнить опросники о качестве жизни, характеризующие в том числе дизурическую симптоматику.

Возраст больных колебался от 50 до 86 лет (средний возраст — 63 года): до 60 лет — 252 человека (31,3%), от 61 до 70 лет — 489 человек (61,3%) и старше 70 лет — 59 человек (7,3%).

Диагноз был верифицирован на основании гистологического заключения после пункционной биопсии опухоли. У всех пациентов гистологическое строение опухоли классифицировали как аденокарциному различной степени дифференцировки. Местное распространение опухоли определяли на основании пальцевого исследования, ультразвукового сканирования, МРТ-данных, биопсии предстательной железы, окружающей клетчатки и семенных пузырьков. Распределение больных по степени местного распространения опухоли представлено в табл. 1.

Как видно из представленных данных, основное количество больных раком предстательной железы относилось к категории Т2а-Т2с — 85,3%.

Для определения распространенности опухоли в регионарные лимфатические узлы и кости скелета выполнялись КТ малого таза, МРТ и остеосцинтигра-фия. Ни у одного из пациентов, по данным вышеуказанных методов исследования, не было выявлено отдаленных и регионарных метастазов.

По прогнозу заболевания пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли больные локализованным раком предстательной железы с благоприятным прогнозом: стадия Т1-Т2в, ПСА менее 10 нг/мл, оценка по шкале Глисона 7. Третью группу составили больные с неблагоприятным прогнозом: стадия Т1-Т3, ПСА >20 нг/ мл, оценка по шкале Глисона >7 (160 человек — 20%). Характеристика больных по распределению на группы представлена в табл. 2.

Как видно из представленных данных, брахите-рапия проводилась в большинстве случаев пациентам с хорошим и промежуточным прогнозом (80% больных). В группе промежуточного и неблагоприятного прогноза применялась гормональная терапия в режиме максимальной блокады андрогенов длительностью 6 и 12 месяцев для каждой группы соответственно.

Онкологический контроль у пролеченных пациентов осуществлялся с помощью определения концентрации ПСА в сыворотке крови через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после проведения брахитерапии.

В сыворотке крови пациентов обследуемой группы уровень ПСА на исходном этапе находился в пределах от 2,1 до 189,0 нг/мл, среднее значение составило 17,51 нг/мл. Значения показателей концентрации ПСА в сыворотке крови больных раком предстательной железы на исходном этапе представлены в табл. 3.

В группах больных по прогнозу заболевания уровень ПСА распределился следующим образом. В первой группе больных (благоприятный прогноз) среднее значение ПСА на исходном этапе лечения составило 6,34 нг/мл (от 2,4 до 10,0 нг/мл). Во второй группе больных (промежуточный прогноз) среднее значение ПСА — 13,82 нг/мл (от 10,2 до 22,0 нг/мл). В третьей группе больных (неблагоприятный прогноз) среднее значение ПСА составило 48,9 нг/мл (от 9,7 до 189,0 нг/мл). Таким образом, видно, что среднее значение концентрации антигена в крови больных первой группы превышало нормальный уровень маркера в 1,6 раза, во второй группе — в 3,4 раза и в третьей группе — в 12,2 раза.

Всем пациентам проведена параректальная имплантация закрытых радиоактивных микроисточников в ткань предстательной железы под контролем КТ. Имплантация проводилась в ткань предстательной железы, пространство за капсулой (0,5—1 см) и зону перехода в семенные пузырьки (рис. 4).

Мы не наблюдали угрожающих жизни осложнений как во время имплантации, так и в последующем. У одного пациента развилось кровотечение из области шейки мочевого пузыря (травма иглами-троакарами при имплантации), в одном случае наблюдалось кро вотечение из сосудов прямой кишки. В обоих случаях было достаточно консервативных мероприятий, и больные были выписаны в срок. Задержка мочеиспускания в первые сутки после процедуры развилась у 32 пациентов (4%), эпицистостома установлена сроком до 4 недель в 16 (2%) случаях. В последующем уретральные стенты установлены 8 больным (1%) и ТУР выполнена также 8 пациентам.

Анализ результатов послеоперационного дозиметрического планирования показал, что непосредственно после процедуры имплантации объем железы, покрытый стопроцентной изодозой (145 г), составил в среднем 93%. Через 4—6 недель этот показатель составил 95%. В этот период у 76% пациентов стопроцентная изодоза (145 г) охватывала 93—100% от объема предстательной железы (рис. 5).

Средний срок наблюдения и выживаемость до прогрессирования по группам прогноза отражены в табл. 4.

Полученные результаты являются итогом научно-практической работы по освоению и внедрению в практику метода брахитерапии рака предстательной железы на протяжении более 10 лет. Они позволяют рекомендовать применение внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии) закрытыми микроисточниками под контролем КТ для лечения больных раком предстательной железы.

1. Gebbaulet A. The GEC ESTRO Handbook of brachytherapy / A. Gebbaulet, R. Potter, J.-J. Mazeron [et al.]. — Belgium.: ACCO, 2002. — 678 p.

2. Koutrouvelis P. Prostate cancer: What a man should know / P. Koutrouvelis. — URO-Radiology prostate institute, 2005.

3. Potters L. Monotherapy for stageT1-T2 prostate cancer: radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or permanent seed implantation / L. Potters, E. A. Kein, M. W. Kattan [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2004. — Vol. 71, № 1. — P. 29—33.

4. V. Moravan // Radiotherapy&Oncology. — 2005. — Vol. 76, № 128.

5. Vogelzang N. J. Comprehensive textbook of genitourinary oncology / Nicholas J. Vogelzang, Peter T. Scardino, William U. Shipley [et al.]. — 1996. — P. 741—759.

6. Fraass B. Report of AARM radiation therapy committee task group № 53 / B. Fraass, K. Doppke, M. Hunt [et al.] // Medical Physics. — 1998. — Vol. 25, № 10. — P. 1773—1829.

Читайте также:  Кетопрофен свечи отзывы

7. Grimm P. D. Ultrasound-guided transperineal implantation of iodine-125 and palladium-103 for the treatment of early-stage prostate cancer: technical concepts in planning, operative technique, and evaluation / P. D. Grimm, J. C. Blasco, H. Ragde // Urol. Clin. N. Amer. — 1994. — Vol. 2. — P. 113.

8. Nag S. American brachytherapy society (ABS) recommendations for transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer / S. Nag, D. Beyer, J. Friedland [et al.] // 1999. — Vol. 44, № 4. — P. 789—799.

9. Panos G. Three-dimensional stereotactic posterior ishiorectal space computerized tomography guided brachytherapy of prostate cancer: A preliminary report / G. Panos // The Journal of Urology. — 1998. — Vol. 159. — P. 142—145.

10. Panos G. Prostate cancer with large glands treated with dimensional computeresed tomografhy guided pararectal brachytherapy: up to 8 years of follow up / G. Panos // Journal of urology. — 2003. — Vol. 169, № 4.

11. Panos G. High and intermediate risk prostate cancer treated with three-dimensional computed tomography-guided brachytherapy: 2—8 year follow-up / G. Panos // Journal of the European society for therapeutic radiology and oncology. — 2003. — Vol. 67, № 3.

12. Porter A. T. Brachytherapy for prostate cancer. CA cancer / A. T. Porter, J. C. Blacko, P. D. Grimm [et al.] // J. Clin. — 1995. — Vol. 45. — P. 133.

13. Нормы радиационной безопасности — 99/2009.

14. Методические указания МУ 2.6.1.1017-01.

15. Skala M. Late toxicity following permanent seed brachytherapy for prostate cancer / M. Skala, C. Catton, M. McLean [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2005. — Vol. 76, № 16.

16. Keyes M. Rectal toxicity after I 125 permanent / M. Keyes, V. Moravan, M. Liu [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2005. — Vol. 76, № 17.

17. Blaskow J. C. Braсhytherapy for carcinoma of the prostate: Techniques, patient selection, and clinical outcomes / J. C. Blaskow, T. Mate, J. E. Sylvester [et al.] // Semin. Radiat. Oncol. — 2002. — Vol. 12. — P. 81—94.

18. Williams S. G. Factors predicting for urinary morbidity following 125 iodine transperineal prostate / S. G. Williams, J. L. Millar, G. M. Duchesne [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2004. — Vol. 73, № 1. — P. 33—38.

19. BudachV. Clinical and physical determinants for toxicity of 125-I seed prostate brachytherapy / V. Budach, R. Felix, F. Kahmann // Radiotherapy&Oncology. — 2004. — Vol. 73, № 1. — P. 39—48.

20. Ash D. ESTRO/EAU/EORTC recommendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer, Comparative study of permanent interstitial prostate brachytherapy post-implant evaluation among seven Italian institutes / D. Ash, A. Flynn, J. Battermann [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2000. — Vol. 57. — P. 315—321.

21. Lim G. Intra-operative planning for prostate brachytherapy: what I the value of post implant CT Dosimetry? / G. Lim, S. Husain, S. Angyalfi [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2005. — Vol. 76, № 200.

22. Mangili P. Comparative study of permanent interstitial prostate brachytherapy post-implant evaluation among seven Italian institutes / P. Mangili, L. Stea, F. Cattani [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2004. — Vol. 71, № 1. — P. 13—21.

23. Ishiyama H. Difference in rectal dosimetry between pre-plan and post-implant analysis in transperineal interstitial brachytherapy for prostate cancer / H. Ishiyama, M. Kitano, T. Satoh [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2006. — Vol. 78, № 2. — P. 194—198.

Простат-специфический антиген (ПСА) является маркером, который используется для диагностики и раннего выявления рака предстательной железы. Он обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью для того, чтобы заподозрить наличие заболевания на начальных стадиях.

Помимо первичной диагностики, уровень ПСА имеет огромное значение при последующем диспансерно-динамическом наблюдении за пациентами, которым проведено какое-либо лечение по поводу рака простаты: лучевая или гормональная терапия, операция. Высокодозная брахитерапия не является исключением.

Очевидно, что после брахитерапии уровень простат-специфического антигена должен снижаться по сравнению с его исходным показателем. Динамика этого снижения и минимальный уровень, до которого он опускается, имеют большое значение для определения эффективности проведенного лечения. При этом необходимо помнить, что определение уровня ПСА желательно производить в одной и той же лаборатории, так как используемые тест-системы обладают различной чувствительностью, что объясняет возможные значимые расхождения показателя при одновременном заборе у одного и того же пациента в разных лабораториях.

  • магнитно-резонансная томография
  • остеосцинтиграфия
  • позитронно-эмиссионная томография.

При определении уровня простат-специфического антигена после высокодозной брахитерапии необходимо помнить три важных нюанса:

  1. Временный подъем ПСА
    Брахитерапия вызывает разрушение опухолевых клеток в предстательной железе, что на первом этапе может сопровождаться временным подъемом ПСА по сравнению с исходным его значением. Это и обуславливает необходимость сдачи первого контрольного анализа после окончания лечения не ранее чем через 3 месяца.Последующие определения уровня простат-специфического антигена также осуществляются 1 раз в 3 месяца в течение нескольких лет.
  2. Снижение ПСА может быть длительным
    Процесс снижения ПСА после лучевой терапии (брахитерапии) может быть длительным в отличие от радикальной простатэктомии, когда уже к исходу первого месяца после операции, как правило, показатель достигает низшего своего значения. Это объясняется тем, что предстательная железа сохраняется и продолжает вырабатывать незначительное количество простат-специфического антигена. Описаны случаи постепенного снижения уровня ПСА после лучевой терапии в течение 5 лет наблюдения.
  3. У 30% пациентов возможны периоды повышения ПСА
    Это так называемый феномен «доброкачественного рецидива» или «биохимического скачка». При этом уровень маркера повышается незначительно (несколько десятых нг/мл) и носит временный характер. В его основе так же лежит представление о том, что предстательная железа сохраняется и продолжает вырабатывать незначительное количество простат-специфического антигена. Как правило, он наблюдается у пациентов с большим объемом простаты и выраженной сопутствующей доброкачественной гиперплазией (аденомой).

Высокие показатели ПСА после брахитерапии

Рост ПСА более 2 нг/мл относительно низшего его значения, достигнутого после лечения, в настоящее время является общепризнанным определением рецидива заболевания при лучевой терапии, к которой относиться и высокодозная брахитерапия. Абсолютное значение этой низшей точки уровня ПСА строго индивидуально и во многом зависит от исходных клинических показателей опухоли (местная распространенность процесса, степень злокачественности).

Текущий раздел: У рология

Использование ПСА как фактора прогноза отдаленных результатов брахитерапии при раке предстательной железы.

Иванов С. А., Каприн А. Д., Хмелевский Е. В., Башмаков В. А., ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий», г. Москва.

В настоящее вре­мя внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) входит в стандарты лечения рака предстательной железы. Методы: в исследование включены 123 пациента с диагно­стированным локализованным и местнораспространенным раком предста­тельной железы (РПЖ). Возраст больных колебался от 50 до 79 лет. Результаты: на основании данных предоперационного уровня ПСА стало возможным делать статистически значимые выводы о возможности возникновения рецидива в зависимости от исходного уровня ПСА.

Ключевые слова: рак предстательной железы, ПСА, брахитерапия, отдаленные результаты лечения

Ivanov S . A ., Kaprin A . D ., Khmelevskij E . V ., Bashmakov V . A .

PSA as factor of the forecast of the remote brachytherapy results at a prostate cancer

Federal State Enterprise Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (Russian Medical Technologies Department)

Now interstitial beam therapy (brachytherapy) is included into standards of manegments of a prostate cancer. Methods: 123 patients are included in research with diagnosed localized and local advansed prostate cancer. The age of patients was from 50 to 79. Results: on the basis of data of preoperative PSA level it became possible to do statistically significant conclusions about an opportunity of occurrence of relapse depending on initial PSA level.

Keywords: prostate cancer, PSA, late brachytherapy results

Брахитерапия является высокотехнологичным, малоинвазивным и эф­фективным методом лечения рака предстательной железы. В настоящее вре­мя внутритканевая лучевая терапия входит в стандарты лечения рака предстательной железы. Постоянно возрастающий интерес к брахитерапии объясняется ростом заболеваемости и потребностью в методах локальной терапии.

Брахитерапия рака предстательной железы впервые была представлена много лет назад: вначале Pasteu and Degrais в 1910 г. сообщили об использовании радиевых иголок и затем Flocks и соавторами в 1930 г. при­менили в качестве имплантанта радиоактивное золото. В 80-х годах бурное развитие технологий визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) и вычислительной тех­ники сделали возможными точное позиционирование игл внутри простаты, а также индивидуальное планирование внедряемых доз радиоактивных ве­ществ. В 1981 году Holm и Gammergaard (Копенгаген, Дания) описали тех­нику трансперинеального доступа под контролем ТРУЗИ с помощью специ­ального шаблона, которая позволила точно располагать иглы внутри проста­ты. ТРУЗИ представляет собой ультразвуковое исследование, выполняемое с помощью специального высокочастотного ультразвукового датчика особой конструкции через прямую кишку пациента. Сначала методика применялась для биопсии. В 1983 году Hans Holm впервые произвёл «закрытую» имплан­тацию радиоактивных материалов, используя трансректальное УЗИ. В 1985 Haakon Ragde, M. D., John Blasko, M. D. и Peter Grimm, D. O. развили подход Хольма в Сиэтле, штат Вашингтон. Хорошая клиническая эффективность и малотравматичность брахитерапии сделали её методом выбора в лечении ранних стадий рака простаты.

В настоящее время критериями отбора пациентов для проведения бра­хитерапии являются:

1. ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет;

2. гистологически подтвержденная аденокарцинома простаты;

3. отсутствие метастазов;

4. отсутствие ТУР в анамнезе;

5. объем простаты менее 50 куб. см;

Пациенты, у которых предварительно была выполнена трансу­ретральная резекция (ТУР), должны быть исключены из группы для постоян­ной имплантации из-за высокой дозы радиации на уретру и высокого риска развития недержания мочи в этой группе пациентов.

В исследование включены истории болезней 123 пациентов с диагно­стированным локализованным и местнораспространенным раком предста­тельной железы (РПЖ). Возраст больных колебался от 50 до 79 лет (средний возраст 67,3±6,5 года): до 60 лет — 50 человек (40,6%), от 61 до 70 лет — 60 че­ловек (48,8%) и старше 70 лет — 13 человек (10,6%).

Диагноз у всех пациентов был верифицирован на основании гистологического заключения после пункционной биопсии предстательной железы. У всех пациентов ги­стологическое строение опухоли классифицировали как аденокарциному различной степени дифференцировки. Местное распространение опухоли определяли на основании пальцевого исследования, ультразвукового скани­рования, МРТ-данных, биопсии предстательной железы, окружающей клет­чатки и семенных пузырьков.

По прогнозу заболевания пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли больные локализованным раком предстательной желе­зы с благоприятным прогнозом (критерии ESTRO ): стадия Т1-Т2в, ПСА менее 10нг/мл, индекс Глиссона 7нг/мл. Третью группу составили боль­ные с неблагоприятным прогнозом: стадия Т1-Т3, ПСА > 20нг/мл, индекс Глиссона >7 (40 человек — 32,5%). Характеристика больных по распре­делению на группы представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от группы риска.

Как видно из представленных данных, брахитерапия проводилась в большинстве случаев пациентам с хорошим и промежуточным прогнозом (79,6% больных).

Для оценки прогностичекского значения уровня ПСА в сыворотке больных РПЖ на исход лечения мы изучили уровень ПСА в разные временны промежутки после лечения у больных данной группы. Динамика оценки проведенного лечения осуществлялась с помощью определения концентрации простатического специфического антигена в сыворотке крови через 3, 6 , 12 , 18 и 24 месяца после проведения брахитерапии. В сыворотке крови пациентов обследуемой группы уровень ПСА на исходном этапе находился в пределах от 2,1 до 189,0 нг/мл, среднее значение составило 17,51 нг/мл. Значения показателей концентрации ПСА на исходном этапе представлены в таблице 1.

Таблица 1. Значения показателей ПСА в крови больных до проведения брахитерапии при распределении на группы по прогнозу заболевания.

Среднее значение ПСА нг/мл

В группах больных по прогнозу заболевания уровень ПСА распределился следующим образом. В первой группе больных (благоприятный прогноз) среднее значение ПСА на исходном этапе лечения составило 6,34 нг/мл (от 2,4 до 10,0 нг/мл). Во второй группе больных (промежуточный прогноз) среднее значение ПСА — 13,82 нг/мл (от 10,2 до 22,0 нг/мл). В третьей группе больных (неблагоприятный прогноз) среднее значение ПСА составило 48,9 нг/мл (от 9,7 до 189,0 нг/мл).

Таким образом, видно, что среднее значение концентрации антигена в крови больных первой группы превышало нормальный уровень маркера в 1,6 раза, во второй группе — в 3,4 раза и в третьей группе — в 12,2 раза. Далее нами был проведен анализ результатов ПСА в сыворотке крови больных каждой группы в отдельности за период 18 месяцев наблюдения.

Изменение концентрации ПСА на различных этапах обследования в первой группе больных представлено в таблице 2.

На основании проведенного анализа показателей ПСА в группе больных раком предстательной железы после проведения брахитерапии мы установили следующее. В крови всех пациентов (123 человека) уровень ПСА на этапе 3-х месяцев обследования после брахитерапии снизился более, чем на 50%. Наблюдалась тенденция незначительного повышения уровня ПСА на этапе 6 месяцев обследования во II и III группах, по сравнению с этапом 3 месяцев с последующим снижением уровня ПСА на следующих этапах обследования. У 80,5 % (99 человек) обследуемых пациентов значение антигена менее 1нг/мл (0,01 — 0,9нг/мл) отмечалось уже на этапе 6 месяцев обследования. У 4,9 % больных (6 человек) на этапе 18 месяцев наблюдения зарегистрировано повышение уровня антигена, по сравнению с предыдущими этапами.

Таблица 2. Значение показателей ПСА в группах риска

на различных этапах обследования

Среднее значение ПСА нг/мл у пациентов 1 группы

Среднее значение ПСА нг/мл у пациентов 2 группы

Среднее значение ПСА нг/мл у пациентов 3 группы

После проведения анализа результатов послеоперационного дозиметрического планирования отметим несколько моментов. Непосредственно после процедуры имплантации объем ПЖ, покрытый 100%-ой изодозой (145Гр) составил в среднем 93%. Через 4-6 недель при контрольном исследовании после уменьшения травматического послеоперационного отека этот показатель составил 95%. В этот период у 76% пациентов 100%-ая изодоза (145Гр) охватывала 93-100% от объема ПЖ. Полученные результаты позволяют сделать вывод об эффективности и хорошей переносимости лечения. В группе неблагоприятного и промежуточного прогноза нам удалось добиться снижения уровня ПСА менее 1 нг/мл у 91 и 77,8% соответственно.

После оценки динамики изменения концентрации ПСА во времени, мы оценили безрецидивную выживаемость у пациентов с различным исходным уровнем ПСА.

Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от

исходного значения ПСА.

В первой группе (46,3%) с уровнем простатического специфического антигена от 0 до 10 нг/мл в течение 12 месяцев безрецидивное течение наблюдалось у всех пациентов. Через 60 месяцев после брахитерапии безрецидивная выживаемость составила 94%. Эти цифры не снижались для данной группы на всем периоде наблюдения. Во вторую группу (29,2%) вошли пациенты с предоперационным уровнем ПСА от 10 до 20 нг/мл. Через 12 месяцев 89% сохраняли безрецидивное течение, что статистически значимо не отличается от результатов первой группы. Через 32 месяца безрецидивный показатель снизился до 84 % и не изменялся на всем протяжении наблюдения. Третья группа (29 пациентов – 48,4% ) включала в себя больных с уровнем ПСА более 20 нг/мл и отличалась наиболее плохими результатами, как относительно доли удерживающих ремиссию так и скорости прогрессирования заболевания. Таким образом, через 12 месяцев значение безрецидивной выживаемости составило 90%, через 2 года снизилось до 82%, а пятилетняя выживаемость составила 69%, что статистически значимо отличается от показателей первых двух групп.

Рисунок 2. Показатели выживаемости пациентов без признаков прогрессирования опухоли в зависимости от исходного значения ПСА.

При анализе взаимосвязи между предоперационным уровнем ПСА и безрецидивной выживаемостью больных после брахитерапии была выявлено статистически достоверной взаимосвязь между концентрацией маркера и вероятностью возникновения рецидива РПЖ. Коэффициент корреляции уровня ПСА и вероятности развития рецидива составил 0,42 (р=0,025, метод Спирмена).

Безрецидивная выживаемость по методу Каплана-Мейера у больных в зависимости от предоперационным уровнем ПСА различалась между первой и третьей группой и второй и третьей группой (р=0,0001 и р=0,0256 соответственно, логранговый критерий).

5-летняя выживаемость в группе больных с уровнем ПСА

Исходя из практического применения полученных данных, мы оценили относительную вероятность развития рецидива у больных с различным значением предоперационного уровня ПСА.

Таблица 4. Вероятность развития рецидива у больных с различным

значением предоперационного уровня ПСА

Относительная вероятность рецидива

ПСА от 10 до 20 нг/мл

Мы приняли за единицу вероятность рецидива у наиболее благоприятно группы больных с уровнем ПСА менее 10 нг/мл. Тогда вероятность развития рецидива у больных с уровнем ПСА от 10 до 20 нг/мл в 1,2 раза превосходит вероятность его развития в первой группе, однако данные различия оказались статистически не значимыми, что не дает нам право говорит о достоверно худшем прогнозе у данной категории пациентов. Вероятность же развития биохимического рецидива у больных третьей группы с ПСА более 20 нг/мл в 2,9 раза превосходит вероятность его развития в первой группе, кроме того данной различие было подтверждено статистически (табл. 4).

Однако развитие рецидива не всегда означает смерть для данного больного, поэтому для определения вероятности смерти больного при различном уровне ПСА мы проделали сходный анализ. Опухолево-специфичная выживаемость у пациентов с уровнем ПСА менее 10 нг/мл составила 100%, за время наблюдения не было ни одного смертельного исхода от прогрессирования или рецидивирования РПЖ. Во второй группе была зарегистрирована 1 смерть от прогрессирования РПЖ, опухолево-специфичная выживаемость в данной группе составила 94%. Более всего смертей, обусловленных РПЖ, было отмечено в третьей группе, опухолево-специфичная выживаемость составила 69%.

Было установлено что, вероятность того, что мужчина с уровнем ПСА более 20 нг/мл умрет от РПЖ в 6,4 раза выше, чем мужчина с нормальным уровнем ПСА, что было также подтверждено статистически.

Таким образом, предоперационный уровень ПСА позволяет делать статистически значимые выводы о возможности возникновения рецидива в зависимости от исходного уровня ПСА. Вероятность развития биохимического рецидива у больных с уровнем ПСА более 20 нг/мл в 2,9 раза превосходит вероятность его развития у больных с уровнем ПСА менее 10 нг/мл. Наиболее прогностически значимым являлся уровень маркера более 20 нг/мл. У больных с концентрацией ПСА менее 20 нг/мл 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 91%, при уровне ПСА более 20 нг/мл – 69%. Вероятность смерти мужчина с уровнем ПСА более 20 нг/мл от РПЖ в 6,4 раза выше, чем мужчины с нормальным уровнем ПСА. 5-летняя опухолево-специфичная выживаемость при уровне ПСА от 10 до 20 нг/мл составляет 94%, при уровне ПСА более 20 нг/мл – 69%. Уровень ПСА у пациентов позволят прогнозировать вероятность наступления биохимического рецидива и смертности от РПЖ, особенно при его исходном значении более 20 нг/мл.

1. Алфимов А. Е. Критерии прогнозирования эффективности максимальной андрогенной блокады при терапии распространенного рака пред­стательной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. ─ М., 2002. ─ 25 с.

2. Каприн А. Д., Подшивалов А. В. Современные аспекты диагностики рака простаты // Андрол. и генит. хирургия. ─ 2002. ─ № 1. ─ С.39-47.

3. Карякин О. Б., Свиридин Т. В., Цодикова Л. Б. Динамики ПСА при моно­. терапии Касодексом (бикалутамидом) в дозе 150 мг в день у больных местно-распространенным и распространенным РПЖ // Урология. ─ 2001. ─ № 4. ─ С.26-28.

4. Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю., Франк Г. А. Простат-специфический антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы.// Руководство для врачей. ─ М.: Медицина, 1999. ─ 130 с.

5. Молчанов О. Е. Динамика показателей гормонального профиля у больных с местнораспространенным и диссеминированным раком предста­тельной железы в процессе гормонально-лучевой терапии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. ─ СПб., 2004. ─ 27 с.

6. Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И., Скобелев П. П. Современные возможно­сти скрининга рака после оперативного лечения: Обзор. // Уролоогия. ─ 2001. ─ № 6. ─ С.48-54.

7. Чиссов В. И. Роль простатспецифического антигена в диагностике и мо­ниторинге больных раком предстательной железы: Пособие для врачей. 292─ М., 2000. ─ 17 с.

Рак предстательной железы — одно из самых тяжелых, опасных и распространенных онкологических заболеваний среди мужского населения.

Согласно статистике, каждый год в мире фиксируется свыше четырехсот тысяч случаев развития этого заболевания, а в ряде стран оно занимает второе место после онкологии легких и ЖКТ.

В связи с этим очень важно уделить внимание своевременной диагностике: осмотру, инструментальным методам, УЗИ и лабораторным анализам, включающим ПСА.

В организме ПСА (простатический специфический антиген) представляет собой белок, вырабатывающийся клетками протоков простаты. Это необходимый компонент эякулята, который после семяизвержения выполняет функцию разжижения спермы, что важно для оплодотворения яйцеклетки.

В лабораторной диагностике он играет особую роль. Значение ПСА при раке простаты — это один из наиболее точных анализов для для подтверждения заболевания. Современные технологии позволяют получить опухолевые маркеры рака предстательной железы из сыворотки крови и использовать его в качестве материала для диагностики рака простаты и аденомы.

Анализ особенно важен для мужчин старше 40-45 лет. Этой категории граждан специалисты рекомендуют сдавать его ежегодно, поскольку с возрастом увеличивается риск возникновения опухоли, а начальные его стадии часто протекают бессимптомно. Согласно статистике, более 50% мужчин узнают о развитии онкологии случайно, во время профилактической диагностики.

Специалист может назначить анализ в следующих случаях:

  1. При подозрении на опухоль после пальцевого осмотра, УЗИ и других методов обследования простаты.
  2. В качестве профилактической диагностики, рекомендуемой мужчинам старше 41-45 лет.
  3. При жалобах пациента на появление специфических симптомов, характерных для заболеваний простаты:
    1. Учащенное мочеиспускание (особенно в ночной период).
    2. Болезненность в области паха.
    3. Подкапывание мочи и т. д.
  4. Если пациенту был поставлен диагноз рак, анализ будет нужен для наблюдения за тем, как организм реагирует на выбранную тактику лечения.

Так, уменьшение этого показателя будет указывать на улучшение состояния больного, на эффективность выбранной терапевтической техники.

При назначении анализа важно знать, что неправильная подготовка может повлиять на достоверность результатов:

  1. За три дня до исследования пациенту следует воздержаться от массажа предстательной железы.
  2. За 6 дней рекомендуется воздержаться от процедуры трУЗИ.
  3. За 2 дня необходимо исключить половые контакты (эякуляцию).
  4. Если пациенту назначена биопсия, ее следует провести за 6-7 дней до взятия материала.
  5. Если пациенту была выполнена трансуректальная резекция простаты, достоверные результаты можно получить только спустя 6 месяцев. Травма резко повышает уровень белка в крови.
  6. Пациенту следует предупредить врача о всех принимаемых препаратах. Врач может отменить некоторые лекарственные средства за 1-3 дня до исследования, чтобы добиться точных результатов.
  7. Как правило, материал берется утром натощак. Пациенту разрешается пить только простую негазированную минеральную воду. Если время сдачи приходится на вечер, от приема пищи нужно отказаться за 4-6 часов до приезда в клинику.
  8. Накануне необходимо так же исключить тяжелую физическую нагрузку и придерживаться легкой диеты, исключив жареные, копченые, соленые блюда, алкогольные и газированные сладкие напитки.

Взятие материала не отличается от простого взятия венозной крови, после чего он помещается в специальную маркированную пробирку и отправляется в лабораторию на исследование.

Срок исполнения и стоимость может отличаться, в зависимости от выбранной клиники или лаборатории. Как правило, результат приходит на 2-4 рабочий день. Стоимость в Инвитро общего онкомаркера предстательной железы составляет 590 рублей + 199 за взятие материала, в Гемотест — 515 рублей, в Он Клиник 590 рублей.

Пациенту важно знать, что показатели увеличиваются с возрастом.

Это нормальный физиологический процесс, не указывающий на патологию:

  • У мужчин до пятидесятилетнего возраста ПСА не должен превышать 2,5 нг/мл;
  • С 50 до 60 лет нормой считается результат не выше 3,5 нг/мл;
  • С 60 до 70 лет результат не должен превышать 4,5 нг/мл;
  • После семидести лет он может подниматься до 6,5 без указания на патологии.

Для более точного результата специалистами было введено понятие — плотность.

Ее вычисляют по специальной формуле, деля значение простат-специфического антигена на объем органа, что его вырабатывает. Если плотность не превышает на кубический сантиметр 0.15 нг/мг, то она считается нормальной.

Несмотря на опасения многих пациентов, превышение нормы ПСА могут далеко не всегда говорит о развитии раковой опухоли.

Причиной этому могут стать:

Как уже было сказано, любые отклонения от нормы могут указывать на развитие серьезной патологии (даже находясь в доклинической форме).

Уровень ПСА при раке предстательной железы — норма:

  1. На ранней (скрытой) стадии развития раковой опухоли уровень антигена может составлять от 4 до 10 нанограмм. Часто этот результат именуют так называемой «серой зоной». Для подтверждения или исключения диагноза пациенту необходимо будет пройти еще целый ряд обследований, ведь показатель ПСА при раке простаты может быть ошибочны и не указывать на наличие заболевания на поздней стадии развития.
  2. Более поздняя тяжелая стадия развития сопровождается повышением показателя до 10 нанограмм и выше. Если у пациента обнаруживается такой высокий показатель, его направляют на биопсию с гистологией для окончательного подтверждения диагноза и анализа материала.
  3. Кроме того, при раке простаты меняется соотношение ПСА в связанной и свободной форме, уменьшается количество свободного антигена.
  4. При контрольной диагностике и наблюдении за состоянием пациента важно так же сравнивать полученные результаты. Так, увеличение показателей на 0,75 нанограмм в течение года будут 100% свидетельствовать о развитии рака даже в том случае, если уровень антигена не превышает четырех нанограмм.

Норма ПСА после операции рака простаты при благоприятном реабилитационном периоде показатель начнет уменьшаться.

ПСА после удаления рака простаты норма: их количество может составлять 0,2 нанограмма в крови и даже меньше.

Что примечательно, в зарубежных клиниках показатели нормы после операции отличаются.

Значение по меркам европейских медиков не должно превышать 0,7 нанограмм. Если ПСА остается по прежнему высоким, в организме начались процессы рецидива.

Состояние это очень опасно и требует постоянного наблюдения и назначения правильных терапевтических мер.

ПСА после брахитерапии рака предстательной железы начинает уменьшаться не так быстро, как после радикальной операции. Однако, ПСА позволяет проверить эффективность проводимых процедур. Если значение уменьшилось на одну единицу, риск повторного развития болезни в течении последующих пяти лет будет оставаться не высоким. Не стоит торопиться с выводами, поскольку уровень ПСА достигает своего минимального значения только спустя 2-3 года после выполненных лучевых процедур.

При раке предстательной железы ПСА является одним из самых важных в диагностике, лечении и профилактики онкологии предстательной железы. Особенно важно обратить на это внимание мужчинам старше 45-50 лет. Контроль содержания ПСА в крои может предупредить развитие тяжелой патологии, своевременно обнаружить ее и назначить правильное лечение.

Брахитерапия микроисточниками на основей йода-125 (I-125) сопоставима по эффективности с радикальной простатэктомией и дистанционной лучевой терапией в лечении больных локализованным раком предстательной железы.

Данный метод лечения характеризуется низким уровнем осложнений, коротким сроком пребывания в стационаре и реабилитации больных после вмешательства. Метод низкодозной брахитерапии может быть рекомендован к внедрению в крупных, хорошо оснащенных медицинских учреждений Российской Федерации федерального и регионального значения с большим потоком пациентов.

Преимущества низкодозной брахитерапии перед хирургическим лечением и наружной лучевой терапией

Пациентам, получающим монотерапию зернами I-125, процедура может быть выполнена амбулаторно, или пребывание в клинике ограничивается одними сутками. Большинство пациентов могут возвращаться к работе и выполнению обычной работы в течение недели после имплантации.

Расходы этого вида лечения зависит от системы здравоохранения, принятой в конкретной стране. Данные, полученные из Американской Страховой компании, показали, что имплантация зерен на 25% дешевле, чем наружная лучевая терапия и на 50% дешевле, чем радикальная простатэктомия. Эти расчеты включают только прямые расходы и не включают дополнительные непрямые затраты пациентов, которым необходимы ежедневные курсы лучевой терапии, а также расходы, связанные с их длительной нетрудоспособностью.

Низкий процент недержания мочи, ректальных осложнений, высокая степень сохранения потенции.

Приемлемость для пациентов

Брахитерапия может быть использована у пациентов, которым не показано радикальное хирургическое лечение, а также у больных, которым противопоказана наружная лучевая терапия вследствие наличия патологии кишечника внутри полей радиации, особенно у пациентов с воспалительными заболеваниями.

Результаты брахитерапии эквивалентны таковым при радикальной простатэктомии с точки зрения динамики уровня ПСА. У пациентов леченных наружной лучевой терапией эти показатели хуже по сравнению с брахитерапией простаты.

ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Проект: поддержка больных раком простаты

Главное: болезнь излечима при раннем обнаружении

Клиника: 1000 пациентов с раком простаты ежегодно

ПОДЕЛИТЬСЯ:

Контроль уровня ПСА в ходе и после лечения рака простаты

Показатели простат-специфического антигена (ПСА) в крови, в большинстве случаев, является достоверным маркёром. После лечения его уровень должен быть низким. Однако результаты не всегда оправдывают ожидания и иногда специалисты недостаточно уверены, как их интерпретировать.

До начала лечения Вы можете поинтересоваться у врача, какие уровни ПСА он ожидает и какие результаты могут насторожить. Важно понимать, что уровень ПСА лишь одна из частей всей картины. Другие факторы также могут сыграть роль в определении эффективности лечения.

Следует помнить, что уровни ПСА иногда могут варьировать, даже вовремя или после лечения, поэтому они не всегда отображают реальную картину опухолевого процесса. Результаты ПСА – важный параметр для отслеживания активности рака, но не каждый подъем уровня ПСА обязательно означает, что опухоль растет и необходимо незамедлительное лечение.

Если вы выбрали тактику активного наблюдения, ПСА необходимо тщательно контролировать (вместе с другими показателями). Специалисты расходятся во мнении при каком уровне предпринимать следующие шаги: биопсию простаты или начало лечения. Необходимо обговорить с лечащим врачом, какой уровень ПСА следует воспринимать как повод для беспокойства.

После радикальной простатэктомии показатель ПСА должен снизиться до очень низкого уровня или вовсе не определяться через несколько месяцев.

Некоторые пациенты могут переживать, если в крови определяется ПСА даже в очень маленьких количествах, однако такие результаты необязательно означают, что в организме остался рак. В любом случае, следует обратиться к Вашему врачу и уточнить, как отнестись к данным результатам и какие дальнейшие действия необходимы?

Различные виды лучевой терапии не убивают все клетки предстательной железы, поэтому не следует ожидать падения ПСА до неопределяемых уровней. Оставшиеся здоровые клетки простаты продолжат образовывать некоторое количество ПСА. Показатели ПСА после лучевой терапии снижаются медленно и могут достичь своего минимума лишь спустя 2 года и позже от начала лечения.

Специалисты предлагают отслеживать уровень ПСА каждые несколько месяцев, чтобы понять его динамику. Однократный небольшой подъем ПСА может послужить поводом для более тщательного обследования, при этом такой подъем необязательно обусловлен активацией ракового процесса. Однако при повышения уровня ПСА в нескольких тестах после лечения, такие результаты можно расценивать как наличие рака. Некоторые исследователи считают поводом для начала лечения увеличение ПСА более чем на 2 нг/мл от нижней границы. Другие специалисты предлагают дополнительные исследования для выявления рака, даже если уровень ПСА вырос незначительно. Существует так называемый феномен скачка ПСА, который возникает в некоторых случаях после брахитерапии (лечение ионизирующей радиацией). ПСА медленно увеличивается в течение нескольких месяцев после лечения, а затем снижается. Причина такой реакции неизвестна, однако никакого отрицательного эффекта на прогноз не выявлено.

Во время лечения распространенного рака простаты

Для лечения распространенного рака применяется гормональная терапия, химиотерапия и вакцины. В данных условиях ПСА позволяет установить, насколько эффективна терапия и когда необходимо сменить тактику лечения. Терапия должна снизить уровень ПСА, хотя в некоторых случаях она может предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса или снизить его интенсивность. Следует учитывать и такие факторы, как симптомы и локализацию рака по данным визуальных методов исследования, при решении вопроса о смене тактики лечения.

В случаях, когда опухолевый процесс распространился за пределы простаты, конкретный уровень ПСА не так важен, как его динамика. Уровень ПСА не может предсказать возникнут ли какие-либо симптомы, а также какова будет продолжительность жизни пациента. Многие мужчины имеют очень высокие показатели ПСА и при этом чувствуют себя хорошо.

Читайте также:  Дегареликс инструкция по применению