Т3 рак предстательной железы

Регистрация: 07.10.2016 Сообщений: 3,407

Всё началось в августе 2014 года, когда в один момент отец не смог мочиться самостоятельно. Ему было тогда 75 лет, врачей он не любил, и это было ошибкой.

Хорошо, что дальний родственник оказался врачом-урологом в Институте урологии и мы оперативно поставили катетер Фоллея и стали поступательно делать различные анализы предстательной железы.

Сначала думали быстро провести операцию и быстро удалить простату, но потом сделали УЗИ простаты, анализ ПСА и поняли, что не всё так просто. УЗИ показало новообразования в простате, а ПСА — был 6300(!), при норме 4.4. Далее сделали МРТ, КТ, остеоцентографию и под конец — биопсию простаты и был поставлен окончательный диагноз — Т3,N1M1, аденокарцинома G3, по шкале Глиссена — 9 (5+4). Тоесть, предпоследняя стадия рака с поражением лимфузлов и метастазами в отдалённые органы в агрессивной форме.
С этого момента началась моя борьба за жизнь ( или её остаток) отца. Я не врач, а просто сын, поэтому прошу специалистов комментировать правильность выбранной методики м не судить строго за не совсем точную терминологию. Сразу после окончательного диагноза врачами Института было выбрано лечение — гормональная терапия, которая включала в себя приём Ареклока (модифицированный Бикалутамид) в сочетании с химической кастрацией — уколами Элигарда 3-х месячного действия.

Это надо было для того, чтобы уменьшить уровень ПСА, потому как с таким уровнем любое оперативное вмешательство на такой стадии было бы губительно для отца — любая «кровавая» операция провоцирует активизацию метастазов и ведёт к летальному исходу, причём, быстрому.
Естественно, я обратился за альтернативным мнением в другие медучреждения — Ин-т Рака в отделение Уроонкологии и в Клинику Спиженко, но так подтвердили правильность ведения терапии института Урологии, даже проф. Сташинский из института Рака. Ну и действительно — где же лечить простату, если не в профильном институте? И эти источники подтвердили, что радикальная операция по удалению простаты при наличии отдалённых метастазов не даст положительного результата, но может изменить качество жизни отца в худшую сторону и сильно её сократить.

Увы, радиохирургию на КиберНоже на такой поздней стадии с широким поражением и множественными метастазами делать было тоже поздно. Побывали на приёме и у химиотерапевта на Верховинной, но она как то «ушёл» от лечения отца, особенно, когда посмотрела результаты, сказал, что в этом возрасте полноценной «химии» он не выдержит. Даже ТУР. чтобы расширить мочеиспускательный канал, не решились делать, чтобы не спровоцировать повышение агрессивности метастаз и ухудшение состояния.

Сразу предупрежу, что пациента после 70 лет с таким диагнозом, все государственные учреждения стараются не брать на лечение официально. Наверное, чтобы не портить статистику — ведь конец этой хвори известен, особенно, в таком возрасте. И занимают выжидательную позицию. Поэтому сразу надо готовиться лечиться на дому, с редкими посещениями профильного лечебного учреждения. Ну, что делать, старики — отработанный материал. Папин рак оказался аденокарциномой, G3 с поражением всей простаты, яичек и, частично, мочевого пузыря, с отдалёнными метастазами в лимфатических узлах стоп и плеч, а также, и лёгких. Причём, торакальный «лёгочный» хирург, к которому я обратился за дополнительной консультацией, сказал, что лечение в случае отца бесполезно, так как лёгкие поражены метастазами не очагово (в одном месте), а множественно ( равномерно по всему органу), а посему лечение такой формы метастазов бесполезно. Единственное, что, по его словам, облегчает ситуацию — это то, что в 75 лет рак развивается довольно медленно и летальный исход — дело не быстрое.

У отца уже побаливают ноги, однако, сделав УЗИ сосудов, профильный врач в Октябрьской б-це констатировал, что воспалённые метастазами узлы таза пережимают сосуды ног и, чтобы уменьшить болевые ощущения посоветовал лечить «первичное заболевание» — рак простаты, а пережатые сосуды — это, в нашем случае, даже не вторичная, а третичная проблема. Прописал медицинские чулки, чтобы облегчить боль сосудов, но отец так их ни разу не одел пока.

В общем, без радикального оперативного вмешательства, врачи ( из разных источников) отцу дали срок жизни — от 2 до 4-5 лет. И ещё сказали, что заболел он 6 лет назад и если бы проходил ежегодную процедуру обследования, то такой запущенной формы рака избежал бы.
Также я, проанализировав публикации в интернете, раскладки психологов и личность отца решил не говорить отцу его настоящий диагноз, ограничившись формулировкой «доброкачественная гиперплазия предстательной железы». И считаю это правильным — отец до сих пор, спустя 2 года, полноценно трудится, участвует в общественной жизни, радуется бытию, вместо того, чтобы угасать под приговором необратимости рака. Мнения могут быть различными, но я пока не пожалел, что оградил отца от тяжёлого знания его диагноза.

Регистрация: 07.10.2016 Сообщений: 3,407

В результате, за полгода мы сделали отцу 2 3-х месячный укола Элигарда и съели 6 упаковок Ареклока, что позволило снизить ПСА до 60, а объём простаты уменьшить с изначального 180 до 40 см3, после чего врачи посчитали, что при этом показателе, возможно сделать билатеральную орхеотомию, тоесть, хирургическую кастрацию, которая и была произведена в феврале 2015 года. Прошла она успешно, хотя боялись обострения, 5 дней в больнице — и домой.

После чего, по предписанию врачей, принимая поочерёдно Флутамид 50, Флутафарм 50, Бикулатамид 50-150, Касодекс 150 нам удалось уменьшить объём простаты до 27 см3, а ПСА — до 9-10 ед. и удерживать этот показатель до 01.2016 года. После этого, когда показатели уменьшились, удалось так же снять катетер, что стало значительным облегчением для отца. И чудо, через 1.5 года жизни с катетером отец стал самостоятельно мочиться, что делает по сегодняшний день. Хотя прогнозировалось, что более полугода мочась через катетер, функция самостоятельного мочеиспускания не восстановится.

Однако, в процессе лечения у отца начала возникать резистентность к вышеперечисленным препаратам, когда месячный их приём снижал ПСА только на 5-7 единиц. А это губительно для общего состояния организма, особенно, сердца.

Поэтому, зимой 2016 года было принято решение на проведение дополнительной терапии препаратами, содержащими золендоновую кислоту (6 капельниц Блазтера), с ежемесячным мониторингом сердечно-сосудистой системы, в процессе которой за 8 месяцев 2016 года ПСА вырос до 100 единиц, а за месяц «отдыха» от препарата ПСА вырос уже до 203 ед. Однако общее состояние отца оставалось и пока остаётся нормальным — пока не беспокоят сильные боли в костях и суставах, кроме незначительных болей в подъёмах ног, которые отец в шутку называет «возрастными».

Сразу скажу, что уколы Блазтера не оставили без изменений сердечно-сосудистую систему отца и на сегодня врачи пока не решаются продолжать колоть Блазтер, а к гормональным препаратам (Бикулатамид, Касодекс, Флутамид, Флутафарм) у отца возникла резистентность. Врачи говорят: «Если ничего не делать — он уйдёт, если продолжать такую терапию — он может уйти быстрее».

В общем, пока мы решаем дальнейшую стратегию паллиативного лечения папы, поэтому принимаются любые советы специалистов и профессионалов-онкологов по дальнейшему продолжению борьбы если не за жизнь, то за нормальное качество жизни дорогого человека.

Регистрация: 07.10.2016 Сообщений: 3,407

Ну и если возникнут вопросы — спрашивайте, отвечу, если смогу.

На днях, после второй остеоцентографии, которые выявили отделы патологической фиксации РФП в плечевых костях (200%),ручном отделе грудины (150%), пояничном отделе позвоночника (2-160%) и умеренном накоплении в плечах и стопах. Тоесть, метастазы в костях есть и прогрессируют, хотя и медленно. Возраст. А препараты антиандрогенного ряда уже перестали эффективно работать — возникла резистентность. Поэтому было принято решение провести месячную терапию эстрогеном — ежедневным уколом Синестрола 2%., который надо вводить «тёплым». А чтобы компенсировать вымывание из сердечных мышц кальция добавили ещё Аспартам 1 раз в день. Но это уже, имхо, последняя баррикада, хотя в борьбу вовлечены уже значительные умы этого профиля.

Через месяц будем делать комплексные анализы, который мы сдаём ежемесячно, после каждого курса уже полтора года (до этот делали только простой ПСА) — простой анализ крови + анализ на кальций + простой анализ ПСА.

Отец по прежнему ни о чём не знает настоящий диагноз, но о чём то плохом догадывается, говорит, что скоро уйдёт. но я в интернете прочитал мнение психологов, что больной раком до последнего НЕ ХОЧЕТ знать своего диагноза и всячески оттягивает «приговор», не желая слышать настоящей правды. Подтверждаю! Это так в нашем случае правда — уже несколько раз ему было много намёков, например, исследования в радиологическом блоке института сердца, отказ оперировать знакомым врачом отца после информации, что у папы рак (а до этого этот врач бахвалился ему, что оперирует «всё» на простате. но отец твёрдо сохраняет уверенность, что у него «не онкология».

Но для этого надо полностью изолировать больного от контактов с незнакомыми врачами, предупреждать о его незнании перед их визитами, превентивно посвящать новых медсестёр, берущих анализы, даже менять вкладыши на назначенных лекарствах ( где написано, что они «от раковой опухоли»), так как отец любит читать эти вкладыши.

Регистрация: 07.10.2016 Сообщений: 3,407

Пока колем 11-й укол Синистрол 2%, — эстрогена, особых побочных реакций ПОКА нет, отец чувствует себя нормально, осложнений нет, даже настроение улучшилось. но надолго ли?

Колю сам, есть такая возможность, чтобы не возить больного каждый день в больницу. Укол непростой, «маслянистый», надо дозу 0.3 колоть шприцом-«десяткой», только там игла диаметра, пропускающего это лекарство, меньшие шприцы не подходят, сказала профильная медсестра. И надо его постоянно держать тёплым, а то маслянистая составляющая Синистрола быстро застывает и не проходит через иглу. Сестры подогревали ампулу ладонями, а, набрав препарат в шприц, уже шприц с препаратом так же греют ладонями (примитивными движениями, как будто палочкой огонь добывают). Но у меня так плохо получается, я просто кипяток развожу пополам с холодной водой в чашке, бросаю в эту тёплую воду шприц с лекарством, смазываю место укола. а потом быстро достаю его из воды и колю, пока не застыл. Удалось получить впечатление отца от действия Синистрола, он говорит, что по ощущениям ему стало лучше, появилась бодрость и активность, которую он не ощутил после почти 2-х месячного перерыва после завершения уколов Блазтера и роста ПСА до 200. Медики так и сказали, так как Синистрол — это почти чистые женские гормоны, которые ещё более сильно угнетают мужские, отвечающие за развитие клеток рака. Правда, «побочка» у них тоже приличная, говорят, но мы её пока не ощутили. Пока укололи 13 уколов из 30 ежедневных. И это при том, что отца провели хирургическую кастрацию, и, казалось бы, активного выделения тестостерона не должно быть, а анализы говорят о другом — ПСА ростёт, посмотрим, что будет после курса Синистрона.

Читайте также:  Кора осины при простатите рецепты

Регистрация: 07.10.2016 Сообщений: 3,407

Закончили месячный курс Синистрола 2%, ПСА снизился незначительно, имхо, — с 201.7 до 145, но снизился. Возникшие пятна на лице отца не подтвердили поражение печени Синистролом — печёночные пробы не выявили превышения значений. Далее врачи будут совещаться о дальнейшем ходе лечения

Регистрация: 07.10.2016 Сообщений: 3,407

Сегодня наши врач озвучил вердикт — пока ещё месяц продолжим колоть Синистрол 2%, спросил по поводу паллиативного облучения, но доктор сказал, что не стоит, если не хотим получить лежачего пациента. А отец пока ходит на работу, преподаёт. Спросил про химию — сказали что пока не стоит, ведь полтора месяца назад завершили колоть Блазтер (золендоновую кислоту) и в связи с изменениями в сердечно-сосудистых анализах решили пока не продолжать.

Пока такой план действий, продолжение следует.

Регистрация: 07.10.2016 Сообщений: 3,407

Оппа! После 2-ого укола Синестрола 2% второмесячного курса у отца начался сильнейший зуд в подъёмах стоп ( там, где у него пораженные метастазами лимфоузлы). Поэтому врачи на 2 дня отменили курс Синестрола, чтобы выяснить происхождение зуда — связано он или нет с уколами Синестрола?

Регистрация: 07.10.2016 Сообщений: 3,407

Через 3 дня после отмены Синестрола 2% зуд постепенно ушёл, поэтому наш онкоуролог назначил продолжить уколы, добавив к нему любое из антигистаминовых препаратов (Телфас, Кларитин, Эдем), я остановился на Эдеме. Ну и добавил успокоительный препарат Фенибут, чтобы отец меньше паниковал и волновался.

Уже 2 дня как возобновили терапию Синестрол 2%+ Эдем+ Фенибут — пока зуд не возобновился, болей никаких особо нет, настроение нормальное, даже наблюдается повышенная активность пациента.

Регистрация: 07.10.2016 Сообщений: 3,407

Откололи папе ещё месяц Синистрола 2%.

Если после первого месяца уколов ПСА снизился с 201 до 146 ед, то после второго месяца после сдачи анализа он повысился с 146 до 177, то есть, и к нему возникла резистентность. Печёночные пробы — в норме.

Сейчас врачи вырабатывают новую стратегию дальнейших действий. В общем, увы, отступаем по плану

Добавлено через 5 минут

Сейчас подумал, что при 4 стадии отца и цифрам по шкале Глиссона 9(5+4), каждая разновидность гормональных препаратов-антиандрогенов больше 2-х месяцев не вводилась, т. к. наступала резистентность. Хорошо, что их много разновидностей, на 2 года хватило. И это при том, что яички удалили хирургической кастрацией.

И вот теперь Синестрол перестал помогать

Добавлено через 5 минут

Но зато скоро лето и если доживём, отметим 3-ю годовщина, как мы живём в борьбе с раком простаты Т4N1M1 с метастазами, без облучения и тяжёлой химии, со сравнительно хорошим качеством жизни папы. Он ходит на работу читать лекции и ездит туда на общественном транспорте, между прочим.

Клинические стадии рака простаты, впрочем как и всех онкологических заболеваний, классифицируются и определяются по мере развития и распространения объёмного процесса в организме. После выявления у пациента злокачественного новообразования, с помощью определенных методов диагностики проводится определение стадии рака простаты.

По классификации, принятой в ещё 1950 году Международным сообществом онкологов (UICC) и с тех пор многократно усовершенствованной, основными критериями характеристики злокачественных опухолей являются:

  • Т /tumor = опухоль (лат.),
  • N /nodus = узел, лимфоузел (лат.) и
  • М /metastasis / = перемещение (греч.).

Цифры, выставляемые рядом (от 0 до 4 ), характеризуют объём и распространение процесса, определяемого стадиями рака предстательной железы (от 0 до IV).

Градация онкологического процесса предстательной железы

  • Т – размеры и распространённость опухоли простаты:
    • Тх – данные о наличии опухоли отсутствуют, либо их недостаточно для оценки
    • Т0 – опухоль отсутствует (* иногда, например, после проведенной неоадьювантной терапии)
    • Тis (in situ /лат./ очаг возникновения) – опухоль не выходит за пределы места возникновения
    • Т1 – опухоль небольших размеров (до 2 см), располагается в железистой ткани простаты, не прощупывается при пальпации, обнаруживается случайно при профилактических осмотрах (наличие в крови повышенного уровня PSA-теста)
    • T1a – опухоль поражает менее 5% ткани железы.
    • T1b – опухоль поражает более 5% ткани железы.
    • T1c – опухоль диагностируется по результатам проведенной биопсии.
    • Т2 – опухоль размерами от 2 до 5 см, не затрагивающая капсулу предстательной железы
    • T2a – опухоль поражает 50% односторонней доли простаты.
    • Т2с – опухоль поражает доли простаты с обеих сторон.
    • Т3 – опухоль более 5 см, проникающая за пределы капсулы предстательной железы
    • Т3а – опухоль, проникает за пределы капсулы, не поражая семенных пузырьков.
    • Т3b – опухоль, проникая за пределы капсулы, поражает семенные пузырьки.
    • Т4 – опухоль, любого размера, прорастающая сквозь капсулу железы, инфильтрировавшаяся в прилежащие к ней ткани, неподвижно фиксирована в них, проросшая в окружающие органы.
  • N – cтепень поражения (наличие или отсутствие признаков) регионарных лимфатических узлов:
    • Nx – данные для оценки состояния лимфатических узлов отсутствуют
    • N0 – поражения регионарных лимфатических узлов и других мест лимфооттока нет
    • N1 – определяются единичные подвижные метастазы в лимфатических узлах
    • N2 – множественные, как правило спаянные между собой (пакеты) и с тканями, Mts лимфоузлов
    • N3 – регионарные лимфоузлы в недоступных, или труднодоступных для их удаления, местах.
  • M – наличие или отсутствие отдалённых метастазов / Mts:
    • Мх – данные о наличии отдалённых метастазов отсутствуют
    • М0 – без отдалённых метастазов
    • М1 – с наличием отдалённых метастазов рака простаты
    • M1a – метастазы в другие лимфатические узлы (не регионарные)
    • M1b – метастазы в кости скелета — / или M1OSS
    • М1с — метастазы в другие органы — / например: легочные метастазы — / M1PUL.

Надёжность диагностики рака простаты подтверждается клиническими исследованиями, весь объём которых определяется «фактором С» , от слова certainty (англ.) – достоверность.

  • C1: Общие методы исследований, подтверждающие клинический результат, стандартная рентгенография, УЗИ и т. д.
  • C2: Специальные методы исследования /компьютерная томография/ КТ, МРТ, ПЭТ.
  • C3: Результаты хирургической разведки: цитологический пункций / биопсии.
  • C4: Сведения, полученные после хирургического вмешательства, гистопатологические исследования, равноценные с классификацией pTNM.
  • C5: Сведения, полученные после произведенной аутопсии, гистопатологических данных.

Если состояние пациента оценивается с помощью исследований наименьшего объёма (С1-С3), то говорят о клинической классификации рака cTNM ( где «c» = clinical (англ.). Эта градация определяется перед предстоящим лечением и называется предтерапевтической. Классификация, в которой учитываются произведенные хирургическое вмешательства и исследования биопсий (С4 — С5), определяется как pTNM (где «р»- патологическая) послеоперационная, гистопатологическая классификация.

Например: формула pT1, pN0, M0 характеризует маленькую первоначальную опухоль простаты без поражений лимфатических узлов и без наличия метастазов; гистопатология проводилась первоначальной опухоли и близлежащих лимфатических узлов, но отдалённые метастазы искались только клинически.

Из дополнительных буквенных обозначений современной классификации TNM следует ометить:

  • «u» — ультразвуковой / УЗИ — поиск глубины проникновения опухоли простаты в ткани и лимфоузлы (uT2,uN0 – класс надёжности С2), но это только, как минимум, одна особая форма классификации.
  • «а» — аутопсия, например, aT1,N0,M0 – означает гистопатологически подтвержденный рак простаты, без поражений лимфатических узлов и наличия отдалённых метастазов.
  • «у». Если опухоль предстательной железы очень большая и прогнозируются вероятные трудности в проведении её резекции, то рекомендуется проведение курсов неоадьювантной терапии (химических, или лучевых воздействий) с целью уменьшения размеров простаты. Например: Формула ypT0,N0,M0 означает, что больше никакой опухоли при операции простатэктомии, проведенной после предшествующей неоадьювантной терапии, не найдено.
  • «r» — рецидив заболевания, возникающий после ранее проведенного лечения, который также может классифицироваться по клинико-патологическим характеристикам и не должен путаться с первичным заболеванием рака простаты. Например: rpT2, pN1, M0.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Если диагноз рак предстательной железы является установленным, подтвержден гистологически и уже определена клиническая стадия заболевания, то врач должен обсудить с пациентом, все имеющиеся возможности и перспективы дальнейшего лечения. Метод выбранной терапии напрямую зависит от стадии развития рака простаты.

В расчёт принимаются следующие методы комплексного лечения аденокарциномы простаты:

  • Радикальная операция / простатоэктомия / резекция R0
  • Лучевая терапия
  • Химиотерапия
  • Гормонотерапия / антигормональная терапия

По вопросам, касательно лечения разных стадий рака простаты в Германии
звоните нам, поможем обязательно:

в Москве: +7 (495) 6621326 ,
(круглосуточно, на русском языке)

в Германии: +49 152 31930411
(на русском, немецком языках

В группу локально-инвазивного рака простаты входят пациенты с клинической стадией Т3, при которой имеется как одно-, так и двусторонняя экстракапсулярная экстензия, инвазия в один или оба семенных пузырька.

При этом иногда отмечается поражение лимфатических узлов.

Стадия рТ3 расценивается как «опухолевая инфильтрация по ту сторону простатической капсулы».

Большинство специалистов выделяют следующие патогистологические критерии, влияющие на продолжительность жизни пациентов с этой стадией:

• фокальная или диффузная перфорация капсулы;
• выраженность экстракапсулярного компонента опухоли;
• шкала Глисона;
• положительный резекционный край;
• выраженность поражения семенных пузырьков;
• поражение лимфатических узлов, в том числе и микроскопическое.

Отметим, что довольно часто наблюдаются «заблуждения» с определением стадий Т2 и Т3. Сведения, касающиеся обнаружения роста опухоли в капсулу или за ее пределы, довольно однородны и удивляют своей частотой.

Так, при анализе данных 9320 больных, которым выполнялась радикальная простатэктомия с установленной до операции стадией Т2, показано, что более половины из них имеют патологически детерминированную экстракапсулярную инвазию (W. R. Fair et al., 1997).

Хотя не у всех оперированных пациентов в дальнейшем развиваются метастазы, риск послеоперационного прогрессирования болезни увеличивается при наличии капсуляриой инвазии и положительных хирургических краев. У 35% в конце концов будет определяться клиническое или прогрессирование простатспецифического антигена (ПСА) (С. R. Pound et al., 1997). Необходимо подчеркнуть, что дискуссии о положительном крае весьма актуальны, поскольку подобные находки предвещают более неблагоприятный прогноз.

Читайте также:  Левомицетин инструкция по применению цена отзывы аналоги

Поражение края является независимым прогностическим фактором биохимического прогрессирования (Т. A. Stamey et al., 1999).

Лечение должно определяться формой рассматриваемого заболевания; относительно стадии Т3 в арсенале имеется немало методов. Их можно объединить в две группы (табл. 15).

Таблица 15. Методы лечения местно-распространенного рака простаты

Лучевую терапию как основной вид лечения в стадии Т3 предпочитают проводить радиологи, в то время как урологи склоняются к другому, более агрессивному результативному виду лечения — радикальной простатэктомии.

В современную эпоху лечение местно-распространенной формы рака простаты обязательно будет включать проведение гормональной терапии. Однако остаются открытыми некоторые вопросы, а именно когда начинать лечение, какой вид терапии наиболее приемлем, как долго можно использовать метод гормональной терапии.

Важным является реакция организма на проводимое лечение и, соответственно, качество жизни пациента. Еще более сложной оказывается проблема возможности проведения в последующем радикальной простатэктомий. Несмотря на столь широкий диапазон имеющихся средств и методов лечения болезни в стадии Т3, дилемма выбора по-прежнему стоит перед урологами.

В одном из опубликованных сообщений у 680 больных с местно-распространенным раком (стадия T3), леченных пролонгированной неоадъюванной гормональной терапией (минимальная продолжительность — 3 мес.) аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (ЛГРГ), либо антиандрогенами, либо их сочетанием, обнаружено значительное снижение уровней позитивных хирургических краев и риск ПСА-прогрессирования по сравнению с одной радикальной простатэктомией без неоадъювантной терапии (F. Meyer et al., 1999).

В одном исследовании лучший уровень локального контроля при клинических Т3-опухолях наблюдался у пациентов, получавших неоадъювантную терапию золадексом и флутамидом в течение трех месяцев до операции, по сравнению с теми больными, которым была выполнена только простатэктомия (Т. Н. Kwast et al., 1999; C. C. Schulman et al., 2000).

Наоборот, F. J. Biano et al. (2003) при анализе результатов лечения 210 пациентов с локально ограниченным раком простаты не убедились в повышении выживаемости после проведения неоадъювантной гормонотерапии.

Проводимая неоадъювантная гормонотерапия у больных раком предстательной железы с положительным эффектом может быть документирована, в частности компьютерной томографией (рис.94).


Рис. 94. Компьютерная томография: а — рак предстательной железы; б — после трехмесячного курса лечения аналогами ЛГРГ. Уменьшение опухоли в размерах

И все же применительно к стадии Т3 следует исповедовать и претворять на практике принцип «тотального лечения рака простаты», когда все средства, как говорится, оправданы. В этом плане закономерно возникает вопрос о проведении адъювантной терапии.

Поскольку больные раком предстательной железы в стадии Т3 находятся в группе повышенного риска рсцидивирования, им показано послеоперационное проведение гормональной терапии. Оптимальным можно считать назначение орального приема антианурогена. Раково-сисцифическое выживание и выживание без прогрессирования значительно улучшаются путем проведения немедленной гормональной терапии.

Мультицентровое проспективное изучение 201 пациента, которым была проведена радикальная простатэктомия по поводу местно-распространенного рака простаты, продемонстрировало 25,5%-ное преимущество выживания без болезни для пациентов, получавших золадекс каждые 28 дней, но сравнению с теми, кто не получал адъювантную гормональную терапию (Т. Prayer-Galetti et al., 2000).

Хотя адъювантная гормональная терапия имела положительный эффект у всех больных в этом исследовании, авторы комментируют, что польза от адъювантной терапии была менее очевидна для пациентов с более высокой шкалой Глисона. Последняя чаще всего свидетельствует о присущей опухоли биологической агрессивности.

Несмотря на экстрапростатическое распространение и отсутствие лимфогенных метастазов, что достаточно четко подтверждается эмиссионной компьютерной томографией, мы проводим радикальную простатэктомию с обязательной неоадъювантной и адъювантной гормонотерапией. Удаленные предстательные железы при макроскопическом исследовании оказываются с тотально элиминированными опухолями.

При морфологическом подтверждении положительных краев в удаленном препарате путем радикальной простатэктомии, хотя и без гарантии благоприятного исхода, последующая максимальная андрогенная блокада представляется направлением, дающим надежду на увеличение продолжительности жизни. Существует, правда, и другая точка зрения, согласно которой нельзя принуждать пациентов к проведению гормонотерапии, включая и прогрессирующий рак. если у них нет симптомов.

Тем не менее, вопрос о хирургическом вмешательстве — радикальной простатэктомии — до сих пор вызывает оживленные дискуссии. Присутствие ткани на поверхности хирургического препарата представляет собой позитивный край и означает, что опухоль удалена не полностью.

По мнению G. Bartsch et al. (2001), существует две различных категории положительных краев:

• когда имеется экстрапростатическое распространение, обусловленное ростом рака;
• или когда нет экстрапростатического распространения, а хирургическое обнажение опухоли за счет нечаянного разреза тонкой простатической капсулы. Опухоль в таких случаях как бы «разваливается».

Такое происходит часто у верхушки простаты, так как в этом участке капсула в отдельных местах отсутствует или резко истончена, и опухоль начинает «вылезать» вдоль проходящих здесь нейроваскулярных пучков.

Наличие позитивных краев также важно для прогноза, как и стадия опухоли. В случаях, когда рак ограничен органом (негативные края), уровень сывороточного ПСА после операции будет низким или вовсе не определяться. Экстрапростатическое распространение означает, что у пациента радикальная простатэктомия проведена с прогрессирующей опухолью.

В этом плане повышаются требования к более точному определению стадии, поскольку при стадии рТ2 у 50 % оперированных обнаруживается пенетрация хирургической капсулы, в статистику которых входит экстрапростатическое распространение (25-35%), а позитивные края выявляются в 25% случаев.

Важно подчеркнуть, что изолированный позитивный край в области верхушки имеет лучший прогноз, нежели позитивный край в другом месте. Отметим, что поражение семенных пузырьков является более существенным показателем плохого прогноза, нежели позитивный край.

Обобщая прогностические факторы, влияющие на результативность лечения рака простаты Т3, их можно отразить следующим образом:

• градация опухоли;
• выраженность экстрапростатического распространения;
• наличие пораженных лимфоузлов;
• вовлечение семенных пузырьков.

Две последние позиции являются более важными показателями плохого прогноза, нежели позитивный край. В случаях, где идентифицируются позитивные края, свободная от прогрессии выживаемость в течение 10 лет составляет 55%. Этот показатель еще ниже при множественных позитивных краях, что типично для больших, плохо дифференцированных опухолей. При этом до операции имеются высокие показатели ПСА и высокие значения шкалы Глисона (преимущественная градация 4).

Дооперационное значение простатспецифического антигена выше 20 нг/мл. несмотря на многочисленные ссылки в литературе, ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и рассматривается как относительное противопоказание к радикальной простатэктомии.

Однако многих специалистов имеющаяся распространенность не останавливает от выполнения радикальной простатэктомии. Так, P. Olbert et al (2002) проанализировали результаты лечения 1670 оперированных, в том числе 895 больных, у которых имелось экстрапростатическое распространение локально ограниченного рака.

В случаях обнаружения пораженных лимфоузлов, немедленно проводилась андрогенная аблация путем орхиэктомии, или медикаментозной кастрации. Тщательно изучались все параметры, влияющие на отдаленные результаты: ПСА, шкала Глисона, осложнения, рецидив, способность удерживать мочу.

Выживаемость на протяжении 4-134 месяцев составила 81,9%, а опухольспецифическая — 88,3%. Рецидив на основании значений ПСА констатирован у 15,2%. Авторы делают заключение, что непосредственная андрогенная блокада при минимальном лимфогенном метастазировании с 7-летним сроком выживания составляет более 90%.

В своем обзоре А. В. Сивков и О. И. Аполихин (2002) резюмируют, что радикальная простатэктомия может быть предложена лишь ограниченной и специально отобранной категории больных со стадией Т3 и что она не является рутинной процедурой при местно-распространенном раке простаты.

Авторы предлагают придерживаться следующих принципов:

• неоадъювантная гормональная терапия в режиме максимальной андрогенной блокады (МАБ) или монотерапии антиандрогенами продолжительностью 3-6 месяцев;
• курс лучевой терапии на фоне продолжающегося гормонального лечения;
• адъювантная гормональная терапия до стойкой «маркерной» стабилизации процесса, длительность которой определяется индивидуально, но не менее 3-6 месяцев после облучения;
• интермиттирующая гормональная терапия до момента биохимического прогрессирования, определяемого как удвоение уровня ПСА. В этом случае необходим возврат к постоянной гормональной терапии.

При подготовке пациентов к радикальной простатэктомии стадии Т2, когда нет уверенности в распространенности опухоли за пределами простаты, мы всем больным рекомендуем комплексную неоадъювантную гормонотерапию: золадексом (гозерелином) и касодексом.

Обычно проводимая на протяжении трех месяцев неоадъювантная терапия обеспечивает:

• шанс «миграции» стадии от Т3 к Т2;
• консолидацию опухолевого процесса;
• уменьшение размеров опухоли и простаты;
• редукцию сосудистого русла.

В клинической урологии весьма трудно добиться точности определения стадии рака простаты в диапазоне Т2-Т3. Недостаточно оценивается стадия Т3, и в 25% имеется занижение. Некоторые исследования в частности магнитно-резонансная томография, которой нередко предписываются неоспоримые преимущества (Е. А. Безруков и соавт., 2002; О. В. Божко и соавт., 2002), доказывают положительные качества этого метода в распознавании стадий Т1-Т2.

Это далеко нс так, и в интерпретации присутствует известная доля догадливости и принятия искомого за желаемое. Наши данные по использованию магнитно-резонансной томографии (МРТ) дают основание считать, что прорастание опухоли в капсулу и семенные пузырьки (стадия Т3) невозможно точно распознать с помощью этого метода в каждом отдельном случае.

В предсказательном плане результатов для индивидуальных пациентов считается неблагоприятным:

• уровень простатспецифического антигена выше 15 нг/мл;
• шкала Глисона больше 8 из более чем 2/3 позитивных биопсий;
• рак занимает более 30% длины столбика.

Grossfeld et al. (2000) характеризуют влияние положительных хирургических краев на последующий рецидив ПСА и применение вспомогательных методов лечения рака простаты. У 380 пациентов с объяснимым состоянием положительного края по данным уровня простатспецифического антигена был независимый прогностический фактор неудачи лечения, повышающий риск в 2,6 раза.

У пациентов с более высоким индексом Глисона и ПСА в запущенной стадии заболевания имелась высокая вероятность наличия положительного края. Не отмечалось никаких различий в скорости нарастания биохимических нарушений при локализации края у основания или apex простаты.

Именно у этих пациентов для «миграции» стадий целесообразно проводить неоадъювантную терапию. Без такой подготовки пациентов нецелесообразно подвергать простатэктомии как первому терапевтическому подходу.

Представлена схема классификации, а также снимки пациентов с Т2, Т3, Т4 стадией рака простаты.

Таблица стадий рака простаты по классификации TNM

Американский ученый Глисон предложил использовать шкалу для оценки рака простаты: степени злокачественности (агрессивности) клеток при карциноме предстательной железы. Прогностическое значение имеет показатель Глисона.

Читайте также:  Сумамед отзывы взрослым цена

Чем более дифференцированы клетки, тем благоприятнее прогноз при раке простаты.

  • 1 балл соответствует самой самой высокой степени дифференциации (малоагрессивный рак предстательной железы).
  • При 5 баллах по шкале Глисона – самая низкодифференцированная степень (высокоагрессивный рак простаты).

Поскольку при раке предстательной железы образуется, как правило, несколько онкологических очагов, то для изучения гистологического материала изучаются пробы двух самых больших опухолей. Изменения клеток в каждом (степень их дифференциации) оценивается по шкале от 1 до 5 баллов.

Сумма исследований двух образцов биоптата (ткани простаты, полученной при биопсии) и является индексом рака простаты по шкале Глисона. Таким образом, минимальная сумма составляет 2 балла — максимальная 10.

  • 2-4 балла
    • 100% выживаемость без прогрессирования заболевания в течения 5 лет
    • 95.6% выживаемость без прогрессирования заболевания в течения 10 лет
  • 5-6 баллов
    • 96.9% выживаемость без прогрессирования заболевания в течения 5 лет
    • 81.9% выживаемость без прогрессирования заболевания в течения 10 лет
  • 7 баллов
    • 76.9% выживаемость без прогрессирования заболевания в течения 5 лет
    • 51.4% выживаемость без прогрессирования заболевания в течения 10 лет
  • 8-9 баллов
    • 59.1% выживаемость без прогрессирования заболевания в течения 5 лет
    • 34.9% выживаемость без прогрессирования заболевания в течения 10 лет

Заболеваемость. Рак простаты составляет 18% вновь регистрируемых злокачественных новообразований, заболеваемость увеличивается с возрастом, достигая максимума после 80 лет. По данным аутопсий рак простаты выявляют у 14–46% мужчин старше 50 лет. В России рак предстательной железы занимает 4 место среди онкологических заболеваний. Заболеваемость: 18,9 на 100 000 мужского населения в 2001 г.

Этиология. Предполагают, что рак предстательной железы обусловлен нарушениями эндокринной регуляции в половой сфере. Существенное значение в эпидемиологии имеют наследственные формы (гены и формы): • N33, 601385, 8p22; • наследственный, 1, 176807, HPC1 (наследственный рак предстательной железы 1, 601518, 1q24 q25); • 176807, KAI1, ST6, CD82 (600623, 11p11.2); • 176807, MXI1 (MAX — взаимодействующий белок 1, 600020, 10q25); • AR, DHTR, TFM, SBMA, KD, 313700, Xq11 q12; • PAC1, 601188, 10pter q11.
Морфология. Почти все типы рака простаты — аденокарциномы (мелкоацинарная, крупноацинарная, криброзная, солидно — трабекулярная). Реже регистрируют переходноклеточный и плоскоклеточный типы • Согласно прогностическим критериям Глисона выделяют 6 степеней (от 0 до 5) дифференцировки опухолей • Большинство опухолей простаты возникает на периферии органа; лишь 25% раков образуется в центральных отделах предстательной железы • Чаще всего (более 90% случаев) отдалённые метастазы поражают кости, несколько реже — мягкие ткани, лимфатические узлы, лёгкие и печень.

Классификация TNМ (см. также Опухоль, стадии) • TX — первичный очаг не исследовался • Т1 — опухоль не проявляется ни клинически, ни пальпаторно, не визуализируется • T1a — случайная находка, опухоль не более 5% резецированной ткани • T1b — случайная находка, опухоль более 5% резецированной ткани • T1c — опухоль выявлена при пункционной биопсии, проведённой при повышенной концентрации ПСА • Т2 — опухоль может быть визуализирована в предстательной железе, не прорастает за пределы капсулы • T2a — опухоль локализуется в одной доле • T2b — опухоль локализуется в обеих долях • Т3 — опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы • T3a — опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы с одной или с обеих сторон • T3b — опухоль прорастает семенные пузырьки • Т4 — опухоль прорастает окружающие ткани или органы: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер мочевого пузыря, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход • N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах • N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах • GX — степень дифференцировки не может быть установлена • G1 — высокая степень дифференцировки, лёгкая анаплазия • G2 — средняя степень дифференцировки, средняя анаплазия • G3–4 — низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли, выраженная анаплазия.

Группировка по стадиям • Стадия I: T1aN0M0G1 • Стадия II: T1aN0M0G2–4 •• T1b–2N0M0G1–4 • Стадия III: T3N0M0G1–4 • Стадия IV •• T4N0M0G1–4 •• T1–4N1M0G1–4 •• T1–4N0–1M1G1–4.
Определение стадии заболевания • Опухоли с распространённостью Т0–1 бессимптомны; обнаруживают на аутопсии или при исследовании ткани предстательной железы, удалённой по поводу предполагаемой аденомы • При Т2 рост в пределах предстательной железы; обнаруживают при пальцевом исследовании железы в виде характерных узлов; могут быть удалены хирургическим путём. К сожалению, фактически лишь 10% больных раком предстательной железы можно оперировать. Во многих случаях, в тазовых лимфатических узлах присутствуют метастазы, не обнаруживаемые при ректальном исследовании.
Клиническая картина заболевания в момент первичной диагностики — пальпируемый очаг уплотнения простаты (наблюдают более чем у 50% больных), дизурия, задержка или недержание мочи, гематурия, поллакиурия.
Диагностика ранних поражений простаты остаётся трудной. Мужчинам в возрасте старше 50 лет, имеющим проявления, предполагающие заболевание предстательной железы показано проведение ректальной пальпации предстательной железы и определение концентрации в сыворотке крови простато — специфического Аг (ПСА) • Физикальное обследование. Пальцевое ректальное исследование — основной метод диагностики рака предстательной железы. Лишь 15–40% опухолей простаты выявляют при пальцевом исследовании • Мониторинг ПСА применяют для оценки прогрессирования заболевания •• Верхняя граница эталонной величины — 4 мкг/л •• При наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы ПСА может быть повышена (10 мкг/л) •• Концентрация более 20 мкг/л часто указывает на рак предстательной железы, а концентрация более 50 мкг/л свидетельствует о раке с метастазами •• При концентрации общего ПСА 4–10 мкг/л соотношение «свободный/общий ПСА» менее 15% подозрительно на рак предстательной железы • Гистологическое исследование тканей, удалённых при аденомэктомии, лишь в 10% случаев выявляет начальный злокачественный рост • Остальные случаи составляют запущенные раки; часто рак предстательной железы обнаруживают при клиническом обследовании больных с метастазами в костях • В случаях рака, прорастающего капсулу предстательной железы, находят повышенную активность кислой фосфатазы. У больных с отдалёнными метастазами данный показатель повышен более чем в 80% случаев. Активность кислой фосфатазы следует определять до ректального исследования или массажа простаты, т. к. после подобных процедур в крови наблюдают неспецифическое повышение этого фермента в течение 1–2 сут.

Подтверждение диагноза • Точный диагноз позволяет установить пункционная биопсия простаты, выполненная через прямую кишку, промежность или уретру (обычно под контролем УЗИ) • Лабораторные исследования используют для оценки функции почек, в то же время остеосцинтиграфия, рентгенография, экскреторная урография, КТ таза и/или забрюшинного пространства позволяют обнаружить метастазы в различных органах.
Определение стадии заболевания • Опухоли с распространённостью Т0 — 1 бессимптомны; обнаруживают на аутопсии или при исследовании ткани простаты, удалённой по поводу предполагаемой аденомы • При Т2 — рост в пределах предстательной железы; обнаруживают при пальцевом исследовании простаты в виде характерных узлов; могут быть удалены хирургическим путём. К сожалению, фактически лишь 10% больных раком предстательной железы можно оперировать. Во многих случаях в тазовых лимфатических узлах присутствуют метастазы, не обнаруживаемые при ректальном исследовании • Т3 — рак, распространяющийся за пределы капсулы железы (например, на семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря), но не на другие тазовые структуры. Подобные опухоли составляют 40% всех вновь диагностируемых случаев рака. Они не подлежат хирургическому лечению • Т4 — рак, прорастающий в тазовые кости, лимфатические узлы или мягкие ткани. Около 50% первичных случаев относятся к стадии Т4.

Лечение и прогноз
• При ранних стадиях рака показана радикальная простатэктомия, дистанционная гамма — терапия или внутритканевое облучение •• Простатэктомия показана больным в возрасте моложе 70 лет. После радикальной операции практически все больные живут 10–15 лет •• Радикальная простатэктомия с сохранением нервного сплетения вокруг железы показана больным с небольшими опухолями; в 40–60% случаев она позволяет сохранить нормальную половую функцию, но в 5–15% случаях вызывает у больных недержание мочи •• Лучевая терапия показана пожилым пациентам со значительным распространением раковой опухоли либо при наличии прочих заболеваний внутренних органов, не позволяющих выполнить радикальную операцию. Облучение применяют также у лиц, желающих сохранить половую активность. Случаи импотенции при интерстициальной имплантации изотопов встречаются реже, чем при дистанционной гамма — терапии.
• При распространённости рака Т4 больным обычно проводят паллиативную гормональную терапию •• Орхиэктомию выполняют больным с высоким риском развития тяжёлых сердечно — сосудистых осложнений. Послеоперационное введение гормонов (например, диэтилстильбэстрола по 1–3 мг ежедневно) приводит к снижению уровня тестостерона •• Флутамид и аминоглутетимид — препараты выбора у больных, не поддающихся первичной гормональной терапии, вызывают ремиссию примерно в 50–80% случаев. Полное излечение без операции наблюдают достаточно редко. Как правило, первичный очаг в предстательной железе и поражение мягких тканей регрессируют, сывороточные уровни ЩФ и ПСА достигают нормальных величин, боли в костях быстро уменьшаются. Средняя продолжительность ремиссии после гормонотерапии составляет 9–18 мес.
• Временный эффект при безуспешности стандартного консервативного лечения может обеспечить адреналэктомия с последующим введением флутамида или аминоглутетимида.
Химиотерапию обычно не используют при низкодифференцированных, малочувствительных к гормонотерапии формах рака. Чаще применяют цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид и фторурацил.
Паллиативное лечение •• Электрорезекция предстательной железы позволяет уменьшить задержку мочи •• Лучевая терапия эффективна при болях в костях •• Облучение грудных желёз небольшими дозами предотвращает гинекомастию, связанную с назначением эстрогенов
Наблюдение Визиты к врачу при наблюдении рекомендованы каждые 3 мес в течение первого года, каждые 6 мес на втором — третьем году и ежегодно начиная с четвёртого года

МКБ-10 • C61 Злокачественное новообразование предстательной железы • D07.5 Карцинома in situ предстательной железы

Лечение рака предстательной железы в стадии Т3

Выбор метода лечения рака предстательной железы (РПЖ) зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний и распространенности опухолевого процесса. При РПЖ в стадии T3NXM0, как и при более ранних стадиях, возможны два подхода к лечению: отсроченное специфическое лечение и немедленная терапия после установления диагноза. Основными методами лечения РПЖ на стадии местно-распространенного процесса являются: активное наблюдение (отсроченное лечение), радикальная простатэктомия и лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия и брахитерапия).

Издание: Уральский медицинский журнал
Год издания: 2013
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2013.-N 4.-С.86-94. Библ. 80 назв.
Просмотров: 20